外科助手

每個大醫院的手術房裡面總有聘請外科助手
幫忙開刀房以及急診的大小事
經驗累積多了
絕對比一個初出茅廬的小醫師
懂得開刀開藥的事情還要多
以前在學生時代在小型綜合醫院值班賺學費
就是擔任這種角色
夜間一些急診需要傷口處理縫合給一些簡單藥物
便是由我們負責處理
值班醫師睡在家裡等著我們的call機隨時指導或者開車前來幫忙處理
我們也可以這樣度過安穩的非常多值班的晚上

有時會有醫院聘請很久的老外助
也會在檢驗室值班甚至充當放射線照射師藥師全部都會
碰到晚上診斷出盲腸炎必須開刀的病人
他還會安排病人住院手術找麻醉師等等
一直到值班醫師從家裡趕來開刀幫忙一起手術縫合傷口才會下來值班室休息

所以在那個時代
紅牌的外科助手加上努力的值班可以一個月領跟小醫師一樣的薪水
一樣有業績獎金
一樣有一年級到高年級一個層級一個層級的管理制度升遷制度

這幾年
我碰過非常多在各個醫院如候鳥飛翔般的外科助手
有的是中部地區出名的中型醫院離職出來的老外助
從神經外科到一般外科骨科泌尿科整形科沒有一科難得倒他們
倒是心臟血管外科比較少接觸到

我看著他們幾年的進步從完全不知道到幾乎可以自行完成手術
實在有很多個都非常有天分
可是外助的薪水真的很低
底薪加上一點加班費幾乎很難超過一個月3萬元
總是讓許多以前領過三倍以上薪水的優秀外助大嘆時不我與

又一個外助決定離職
因為要同時支援豐原與草屯分院
薪水每個月很難超過兩萬五千元
實在留人家不住
我掏出幾千元希望護理長辦一小桌送行一下
只恨自己沒辦法在薪水獎金方面多幫一點忙
至少要讓家裡有老有少工作又非常有禮貌盡責的外助沒有後顧之憂
讓我幾乎沒有臉面對一起奮鬥許多很難開的開不完的刀的作戰夥伴

結果全醫院將近二十個人都來送行了
我慚愧的無法多說甚麼
只恨自己人微言輕
連外助的福利都無法幫忙爭取

唉
算了
大家拍拍肩膀大聲聊聊天
下了班
都是好朋友.....

膠帶...

從我兒子進入幼兒班知道有膠帶這種東西
我們家的牆壁地板就到處都是膠帶以及所有膠帶可以固定上去貼上去的東西
我恨膠帶
每次看到膠帶膠水留下的痕跡
就生氣得要命

所以我在開刀房看到一大堆膠帶在器材上我也生氣
頭燈的電線接觸不良
必須用膠帶固定到一個方向才會功能正常
放大眼鏡上的頭燈燈座裂開必須用膠帶黏緊才不會掉下來東晃西晃
超音波的充電線必須纏滿黑色膠帶還要用手固定在某一個方向才會通電
超音波的探頭接觸不良也要巧手固定在某個角度才會出現影像才不會出現五燈獎一般的
雜影
過鬆的牆壁插座也要用布膠緊緊固定才不會從牆上掉下來
把好不容易存在硬碟中的影像給刪除了
顯影劑注射器則必須有兩個人伺候拆開一個又一個的無菌自費耗材才會正常運作


更生氣的是
連手術器械上也有粗糙的修理痕跡
可以撐開傷口的自動撐開器有明顯的電焊痕跡
可以撐開胸骨的撐開器上也有修理固定的痕跡一不小心就會分離
胸骨撐開器金屬部分裂開也電焊修理過可拋棄的塑膠部份固定縫線的固定夾則東掉一個西掉一個
奇怪的事我們還可以憑著這些東湊西湊勉強使用的器材一年開三千台刀

難怪國際醫院評鑑組織進來我們開刀房看到我們少得可憐的器械
連連搖頭

趁著這次JCIA評鑑
我們終於有機會買一些新器械
對於使用超過8年10年的超音波與移動式X光機
對於使用超過10年甚至20年的外科器械
也終於可以汰舊換新了
可是對於採買一些不太理想不合用的品項
盡買一些只用過一兩次就束之高閣的高價器材堆在庫房中生鏽
同樣令我擔心

我是周XX

國際醫療品質評鑑越接近
醫院的高層越緊張
深怕一向可以達成的交付任務既定目標
只要決心足夠一定可以達成...

所以到處風馳電掣
推行各種運動
我很高興許多醫院的行政單位
越來越會主動打電話跟我們溝通通知報告商量
的確有倍感尊寵的感覺

今天接到一通電話
是個膩死人不償命好聽得不得了的女聲
" 鄭醫師...您的病人我們已經將他安排在16樓
您交代要做的檢查已經在住院中心全部完成只剩下一個電腦斷層....."

咦" 鄭" 醫師...
( 因為使用大哥大簡碼醫院的醫師號碼靠近的往往會被扣錯, 我時常被誤認為李主任, 丁醫師,
 蓉醫師...., 鄭醫師倒是新詞兒)
我看不完門診很無奈的跟他說
" 您們找誰我不是鄭醫師...."
對方不放棄的繼續說
" 我沒有按錯呀
您不是XX科鄭XX嗎???"

我停了一下
很鎮定地裝著莊嚴肅穆的聲音的說
" 不是, 我是周XX（ 院長名諱, 不宜不宜...)
找我什麼事!"

非常有效
這下子對方沒有再冒出一句廢話
馬上收線
快又乾脆...

停沒有一秒鐘
隔壁診間已經傳來爆雷般的笑聲
哈哈哈哈哈
我的屁股痛快的搖了兩下
哈, 真是罪過....

共識營二

第二天的共識營一大早就展開了
遲到的我只能坐在最前面
一開始是昨天各組對於醫院要求的回應以及希望有的幫助
再來是抗煞院士對於公衛系統由烏腳病到美國對於飲水含砷量至B肝疫苗子宮頸炎疫苗的研究
讓我們稍窺一下真正的國際知名大師都在做些什麼

再來就是瘋狂的各個醫院大頭們對於各個體系未來的規劃
明顯的瞭解以後我們的動向與十年計畫
董事長最後講評
也請了前台大李院長講解兩年來對中國體系的心得與建言
最後由老董不急不徐非常親切感性的宣達他的計畫以及他對於員工發展與照顧的宣示

稍微拖了一點時間
大家發便當吃飯順便討論各科的特色未來規劃與建言
外科組很小氣的一直討論著薪水提成以及大餅小餅的問題
看得跑來外科組一起討論的院長緊急煞住大家無止境的抱怨
其實我只也想對提成問題說幾句話

醫院可以容忍一個紅牌醫師業績拔尖的服務型醫師領多少薪水一個月
醫院可以解釋一個月開150台刀的醫師一個月可以領多少提成才合理
醫院怎麼有臉讓薪水計算猶如黑洞神秘複雜的狀態下還批評外科醫師做太少業績
醫院如何叫醫師像sales 般拼命鼓勵自費卻捨不得讓醫師額外提成
一個月有自費收入三五百萬元的醫師醫院怎麼看待他的該有薪資

可是我很快就發現
今天的討論是宣示醫院的政策搶食一切可以拿到手的income
包括政府獎勵, 教育部預算, 國科會中研院經費, 民間捐贈, 校友相挺....
健保收入根本只是其中一小塊
這一季做得少, 拼命責備醫師失去主顧失去名氣不認真門診開刀急診會診
可是等到錢不夠用的時候又是另一個嘴臉了
我心裡勸著自己.......
主治醫師就是做好服務教學研究不要出事配合政策不要找麻煩
今天不是重點在解決主治醫師的問題
而是解決醫院學校的問題
賺錢厲害的就會自己找機會賺錢去
他們鼓勵發明
老董說他會非常高興地找錢贊助您開發有潛力的生技產品去....
臨床醫師... 哈哈哈  
只有病人才會學會並且真心願意在意他自己的" 醫師 " .........................

所以我選擇沈默
一整個會大多數人顯得沈默
大家知道趁一些時間大家聚在一起抱怨一下抒發一下而已

到了下午繳卷的時間
冗長的各組報告
快要悶壞吃飽喝族的一群
不管內科主任在台上報告的多麼四平八穩面面俱到
大多數人還是閉眼休息
我像好奇的小孩一樣盯著隔壁的一位學院教授伯伯
很奇怪他可以在厚重眼鏡下一動不動的打著盹低調到不行...
我繼續觀察著我看得到的幾排的大官們.....
哈
哈哈
哈哈哈.....

撐著撐著
到底還是輪到老董講話有分量大家都坐得挺一些眼神放出亮光擺出認真思考未來的嚴肅樣
我都快笑道岔氣了
老董再謙讓李大師出來講一下他走遍大陸大學到處與全世界頂尖大學校長開會的經驗
一直半蜷臥著打著舒服地打瞌睡就像身懷不世神功的他
竟然很快地抓住這次的共識營重點
很委婉的告訴大家
世界一流大學老美說大陸大學恐怕20年都達不到
啊我們....有夢最美啦!

老董非常鎮定地接下這個低氣壓風向球
講了第一句話竟然非常搞笑

嗯, 終於快結束了, 人變得多很多了....

老董講了一些人用功研究做事的故事藉機小小點了一下名
果然....

不管如何
或許嫌兩天的討論重複性太高刻意要沖淡這兩天辛苦包裝的共識理念與目的
老董一項一項的幫忙解決大多數人的疑問不滿小到下雨時交通車要班次多一點
Orz...
反正對醫療體系好都不算離題啦
真是搞不清楚狀況
這是那個單位提出來的.....

總算結束冗長的共識營
我從排斥到後來興趣盎然的積極參與了兩天的課程討論
真正知道了體系的未來規劃
哈
非常值得....
只是我覺得有時候醫院學校在老董的要求下一起來開會有時讓人搞不清楚這是跟哪一邊的人講
對著一大堆學院的老師要求醫院的表現就是一個怪
對著一大堆服務型的臨床醫師講論文幾篇幾篇也是非常彆扭
沒關係我沒被弄亂
我只希望過幾年不要老到一吃完飯就打瞌睡還被隔壁的年輕仔偷笑...........

共識營 ( 一 )

醫院每年都會舉辦高階主管的共識營
我們只能在院刊上稍窺其勝

今年我們不老不少幾個主治醫師也被邀請參加
偏偏選在我沒值班
好不容易可以回老家看阿母的假日
唉...

穿著一身粉紅條紋灰底POLO 杉
我想辦公室小姐太小看我的size了
肚子的肥油高高的鼓出來真是說不出的難看

我等著最後一班幾乎遲到的電梯上了國際會議廳
才知道人山人海比任何一次外賓全院演講還要多人
老董的魅力果然不凡
沒幾個人敢不請假沒到的

一整個下午有好幾個演講題目要趕
進度嚴重落後
尤其今天最重要的台大楊泮池院士的key speech 更是令人不敢小看
從肺癌談personailized medicine的進展
真正發現未來的癌症治療將會遠遠超過evidence based 的範圍
從genome 的 sequencing
一直找到漢人肺腺癌基因的變異與西方大不同
我好奇的不是這個治療本身的快速進展
我記得的是以前跟楊教授在外科加護病房一個個病人查房一個個病人調整呼吸器誠懇自信
得呼吸器大師
變成肺癌基因治療標靶治療的國際權威
我真的是離開頂尖醫療太遠也太久了

我想著醫院安排楊院士來演講的目的
看著老董殷切欣慰的眼光看著內科夏醫師勇敢的發問
我突然想到以前在中國服務的大腸直腸科陳主任踏入樹突細胞以及致癌基因研究後
不願意在本校繼續擔任終身職的副教授選擇北上跟隨中央院士研究的瘋狂行徑
.....

非常沈重的聽完今天所謂TOP DOWN 的演講
更像是醫院的決心宣示
大家煞有介事的分成三四個小組帶開討論如何配合醫院決心以及經營方向的建議與要求
大家一個個被點名起來講講科內的問題以及研究計畫的障礙
我被叫起來發表看法只想到兩個小小意見

就是role model 以及environment

這兩個字幾乎涵蓋了許多主任醫師零散提出來的觀念
要人才要研究小組要team work要獎勵要支持
其實我只是覺得踏實一點
我們要一直不斷的邀請醫院內外寫出一篇篇論文的成功經驗
的同事學長學弟們分享經驗真心的交換投稿心得以及重要概念的發想與成形
集合全科全部全醫院人力資源無私的共同的修改鼓勵
從小論文開始到後來製造一大群可以生出一篇篇精彩可期
可以用來升等的臨床研究論文

可惜沒有聽到醫院將這個措施執行得最完全的外傷科的成功經驗...
唉...
大失所望！

我都快忘記榮總的氣氛了...

最近一個長輩從南部轉診來榮總門診住院開刀
我利用週末的時間去病房看他
走過停車場門診區穿過空中走廊熟悉的走向病房電梯
熟門熟路不多花半分鐘的走向82病房
走過跟十多年前一點都沒變的病房設備與擺設
只多了配備UPS, 無限網路卡, 網路電話以及20吋大螢幕的行動護理工作檯

我幾乎都忘記我已經超過十年沒來榮總了
舅爺滿身管路脖子上一條似乎不小心拉出一大段的中央靜脈導管可笑的在脖子上晃動
導尿管還有引流管臉色明顯的有些蒼白發黃
一個攝護腺腫瘤在開刀房及恢復室待了將近12個小時
一定發生了一些併發症
果不其然
他說他迷迷糊糊的聽到護士們交接班
提到輸血4800毫升還不含自己一個多月前事先捐給自己的750毫升的全血
還說手術中什麼血管怎麼了
所以花了比原先預計四個小時還要多一倍有餘的時間

主任醫師開完他還接著開第二台刀
一直到12點多下刀
才又跑來病房察看他的眼睛以及尿袋中小便的顏色
舅爺一邊講一邊十分佩服的稱讚這個主任
還講當初拜託誰幫忙插進一個門診只有三個初診的限額
40多號的門診等到下午七點多才輪到
主任醫師當場自己
操作肛門超音波仔細的看了半個小時的超音波攝影
連肝臟腎臟都仔細看過

我從一個病患家屬的角度看著這位溫文儒雅簡直就像個中醫師從實習就見過面的的資深學長
徹底的佩服榮總溫吞步驟繁瑣卻踏實仔細的特殊門診風氣
我有點感觸
如果醫師可以三十年不變實事求是的仔細看每一個門診患者
那真的是病人的福氣
那再怎麼繁瑣枯燥的等著冗長門診的不甘心情都會被醫師的品格瞬間瓦解
再多的衝突不快
自然就在這位有格有品的主任醫師的面前消失了

不是他的職位職稱
而是他堅決不變的認真態度
我想像著站在一個還算高的山頭上
眺望這一個雲霧深鎖安靜巨大的另一座山峰
再度懷著崇敬的心
估量著這座山峰厚實的驚人的無聲的有秩序的    尚未爆發的巨大能量

Use your quota wisely

又到了每季的最後一個月
看著自己前幾個月的限額都在負兩三百萬
全部灌在這一季的最後一個月

不用想也知道
醫院的總額限制這一季月又被健保局緊縮了
這個月恐怕只能慘淡經營

從老闆以不涼不熱的語氣告訴我現在醫院沒有限制停代診了
似乎宣告著前幾個月醫院瘋狂的限制醫師請假或者上診遲到或者倦勤罷診
好像又是個虎頭蛇尾的結局

我盤算著才不到月中門診剩下不足二十萬元住院不足一百萬元
我想這個月的門診也不用再看了
一定又像上個月末一樣
住院組小姐又會膩著聲音客氣萬分的打電話告知我的quota已經超支
能否請貴醫師找主任或院長挪錢
幫助病患可以順利住院手術
萬分感激的空話...

我總是一xx火
用同樣膩到蒼蠅都想吐的聲音
告訴該辦事小姐
唉唷! 磨錢啦！！我臉皮薄沒處借錢哩,  只好麻煩您告訴病人約改日再來住院或者另找高明囉!!!
然後甘願的進去" 自我管理系統" 中限制病人的掛號人次嚴格控管新病人再來門診
然後等著自己的情緒低潮期能否這次可以過去得快一些
然後開始吹鬍子瞪眼睛的希望這個月趕緊過去...

站在上位控制總quota 的主管來看
在這個關頭
一定要嚴格控管要聰明謹慎合理的使用quota
所以一定會檢討每一個開完刀沒多久就死掉的病例還有開完刀死不掉又繼續燒錢如流水的病例
只是醫療豈可用總額來限制
尤其急診室源源不絕從各個地方轉診來的急重症患者
一個也無法拒絕...

急診室的春天演著神奇厲害的急診醫師迅速的搶救病人
希望病人可以被外科醫師接手開刀成功
高興的回家
事實並不然
外科醫師到急診看著多重外傷的病人
清楚的可以經驗算出這個病人可以申請健保定額給付26萬元左右
外傷科醫師拿走一大塊因為堅持病人的腸壁有些損傷縫了兩針必須申報一下suture of mesentery
骨科醫師拿走幾塊神經外科醫師拿走幾塊
然後是心臟外科醫師對著只剩下不到十萬元的定額給付
要做主動脈弓手術要做主動脈支架手術...
所以病人住院不到兩個禮拜花了健保總額, 我的quota 將近40多萬元
可是健保只給付定額的26萬元
剩下的部分打八折計算
我們科治療這個病例的毛利馬上變成負的...

哈
從病人一住院我就知道一定會虧錢的複雜病人
除了對得起良心還有成功的訓練了我熬夜開刀的能力之外
作為看著病人迅速出院理應高興的臨床醫師的我心裡很難還有一絲的快感！

我還是在電腦前面看著日益乾枯的quota
磨著快要禿掉的前額頭髮
傷腦筋的計算
唉, 又一個順利出院的病人一不小心就花掉了我這個月quota的1/8
才月初呢...

我努力的想.....
我還有我們科還有我們醫院還能忍受這樣的制度多久...