好遠的急診室...

" 李醫師, 英醫院轉來一位洗腎廔管不通的病人,  我們已經做了全套的檢查了,您們有誰可以來評估一下, 是不是可以開刀......"

星期六開刀開不完還聽到急診室的醫師講這種屁話
真是令人生氣
有什麼好評估的? 病人狀況不好就插臨時洗腎雙腔導管洗腎先, 病人狀況沒問題, 根本不用到急診室去浪費掛號費, 還做了勞什子一大堆檢查......

好了, 我開始跟開刀房的小姐打賭
如果病人半個小時內送到, 我請吃飯
如果病人一個小時內送到,我請喝飲料

果然, 我就在開刀房裡面無聊的到處亂逛, 一個半小時後才等來了病人
這就是目前醫院的實況
兩個同一家醫院相隔好幾百公尺的單位
還要醫師簽名願意以科成本負擔運送病人的好笑事實

所以,  好處是半夜的急診刀, 我都可以在溫暖的被窩多躺兩個小時才需要來醫院開刀或者說根本不用來了...
所以說,  我幾乎都會告訴常常轉診過來處理洗腎廔管的醫師
不要讓病人去急診室
只要跟我聯絡一下
直接到開刀房報到就好了
掛號同意書.....
都可以當場處理.......

鈴......
什麼????
又來一個急診室的病人
SSSSSSSHHHHHHHIIIIIIIIIIII.................................T!

總額管控是肥了誰?

昨天,  一般外科主任發生腹壁疝氣病人無法住院的情形
只好跟病人及家屬再三道歉
反正總額一用完,  外科醫師在診間只能多做一做頸部運動腰部運動多鞠躬哈腰抱歉加上無奈
然後急忙的將病人轉診到還有充足coda 的科去

所以就發現, 急症外傷科也要看感冒, 拿高血壓藥還有一個特殊的功能就是將沒有coda收病人住院的科別的病例吃掉
所以那個腹壁疝氣的病人就被當作是急症手術接受開刀開掉了

所以當醫院同意健保局的要求全力發展所謂五大疾病時, 然後限制非五大科的發展時我以為是個頭殼壞掉的決定
可是仔細想想, 還真的有人可以從中得到好處
第一急診接到由門診轉來的診察病人一定變多, 因為只要病人從急診掛號, 手術不要住院然後從急診批價出院, 絕對 完全符合健保局的急症與緊急手術的要件,  絕對不會限制這類手術的發展
第二"假"急診手術的病人變多了, 既然門診手術會用掉許多要留著看下一個可憐規則拿藥的病人的錢, 我只好很抱歉的請病人很麻煩的去急診室掛號, 拜託急診醫師將elective 刀變成urgent 的刀, 這下好了, 這個刀變成所有的帳都可以順理成章的掛在急症外傷急診部中囉.....
第三 住院的非五大coda少的可憐, 即使我們想要努力多做一些都沒機會, 所以一個季下來, 安分守己可憐節制的使用住院coda 的非五大發展次專科一定陷入更嚴重的惡性循環, 那些專做急症外傷腦中風心導管以及癌症的科別一定可以搶走下一季絕大多數的coda, 所以就是非五大科一定一季比一季萎縮, 非五大次專科的主治醫師應該趁早轉行發展急重症....

假想這些問題讓我頭痛萬分
總覺得醫院這時候來這麼一下好像背後捅人一刀的感覺, 讓我的心裡總是七上八下, 雖然這類的限制我們已經狠狠的被玩了好幾年了
反正作為一個小螺絲釘我們還是選擇相信醫院的所有決策是在維持醫院最大的利益
我們沒有甚麼好抱怨的
只有配合與調整
我期望外科的長官們要挺起胸膛幫科裡爭取最大利基
也是幫這些辛苦發展所謂非五大科的次專科澆澆水稍微維護一下
醫學中心不止要照顧重症急症與疑難雜症
還要維護病例的多元性不可斷然丟棄非五大科的次專科發展
這也是維持優良多元豐富的教學環境絕不可或缺的一環

仔細看全台灣非五大科的次專科往往可以在小一點的醫院中出現比超大型醫院研究還要精湛的明星醫師
理由無他, 因為民眾已經鎖定哪些重要專科要跑去哪些醫院看了
就拿心臟移植來講,
中小型醫院還有發展的空間嗎????
民眾會選擇在中小型醫院安心做心臟移植嗎?????
可是說起靜脈曲張手術,
有高雄醫學大學教授老婆還有遠從台北屏東基隆的老師警察上班族拿著行李箱搭乗高鐵來手術的可真是不少唷
我可不後悔選擇非五大次專科
只是現在     我可能要花更多時間來跟病人解釋為甚麼我沒辦法在月中月底跟他們安排開刀了....


PS: 昨天寫完這一篇短文還來不及公開今天就接到新老闆親切的電話
" 個別" 通知我院方已經同意不再管制非五大次專科" 要開刀 " 的病人住院
咦, 我應該不是這波醫院政策中最大的受害者呀
因為我才認真的將我每一個住院病人的RW值乖乖的填寫完畢
只有一個靜脈曲張患者 RW值為0.89
其餘開心臟的, 主動脈剝離的, 休克的, 主動脈瘤的七八個病人全部都超過4.5 還有三位高達12.9
所以之前的非五大???
我很懷疑是我沒有認真輸入正確診斷與治療的緣故, 嘻...

好啦,  到底目前的改變事表示之前的宣布只是大家虛驚一場呢
還是另有好戲我可是喝著熱茶等著看好戲

我可以想像
非五大的超額將因為這個開放而迅速放大
我原先超額三萬
相信一個禮拜後將是超額超過20萬如果我沒有改變我門診手術以及非五大病人狂收住院以及不認真輸入診斷以及手術ICD9的壞習慣的話
等到月底我相信應該超額超過四十萬

下個月呢?
醫院還是可以隨時像這個月一樣無預警鎖死
下一季呢???
誰知道???????????
我看我還是先請好下個月後半個月的假
等著看醫院的決定吧
順便要一個個通知預計要住院開刀的病人
趕快,
趁醫院還沒反悔前
趕快來開刀唷...

五大與非五大 ?

最近醫院又開始實施管控
比起以前的每一季管制而且保留醫師可以挪借下一個月或是向同事借錢收病人住院以及看門診
這一次顯然是有備而來
每一天   電腦會自動秀出你還有多少錢可以用在不是中風, 癌症, 外傷,心導管, 緊急手術等以及嚴重度沒有超過3.0的病患住院
這無疑是宣布周邊血管科的死刑

沒有一個周邊血管疾病他的嚴重度是超過3.0
即使是最嚴重的深部靜脈栓塞, 肺栓塞或是隨時會死人的急性動脈阻塞的患者
也就是這些患者只能在每個月的月初住院開刀
下三分之二個月, 這類嚴重度不高的患者只能等下個月初了
可以想見, 這樣的設計
是鉗制只能發展非重症科別以及次專科的醫師的活路, 是強迫醫師拒絕醫療嚴重度不高的病人, 是拱手將輕症患者送給別家醫院的做法
比較之前大老闆喊出的口號
" 均衡發展, 培植明星醫師"
是種好笑的對比
這樣的醫學中心只留下重症與急診以及癌症患者還有一大堆的鼓勵健康檢查的傳單
如何讓年輕醫師得到均衡的訓練如何讓底下的主治醫師在台灣醫界沒有多少人專精的非五大領域變成明星
實在好笑.....



學弟的門診真的發生病人無法住院的狀況了
是個血管瘤的病人
不知道是動脈性還是靜脈性血管瘤
必須做動脈攝影才能斷定可否安排動脈栓塞讓腫瘤縮小
結果, 我們這群管理呆子真的就因為十天來的盲目使用少少的非五大類住院總額
真的讓這位可憐的病人無法住院接受檢查
唉........

 我可以想像明天的門診我也不用看了
將要馬上門診開刀的病人全部轉去急診室
開完刀離開醫院
不會花掉門診總額的一毛錢
才能讓我們留一點錢給下一位可憐的患者使用
至於必須住院的病人只好抱歉了
要嗎, 跟我去豐原英醫院住院開刀
要嗎, 等下個月初再來住院開刀
要嗎, 轉給還有住院餘額的其他科醫師開刀
要嗎, 全部轉給那個住院總額最多的大主任或是大老闆還是院長先生
讓他們來開開動脈繞道手術, 讓他們來做做靜脈曲張, 讓他們做做血管支架, 讓他們切個血管瘤來看看嗎
別以為這是說笑, 或許真的可行
就跟某主任所說的
  "  您們太忙了找些人來分擔您們的工作....."
  " 血管手術有甚麼難, 靜脈曲張我也會開....."
  " 洗腎患者血管阻塞, 就是把血管內的血栓拿掉罷了, 不會做血管整形, 去國
     外學呀......"
  " 啊, 現在科與科的界線越來越模糊了, 要看誰做得多誰做得好....."

我突然非常想念離職的學長
我們第一次被醫院總額管制時生氣漲紅愣在門診的無奈表情
這些白色巨塔內的多變制度
有沒有人可以制衡
有沒有申訴管道.....

蓄意不看門診???

接連接到外科大老闆與院長的警告電話
這代表事情大條了

" 李醫師, 不要因為開刀開會延遲或不去看門診, 健保局一直在注意
我們是不是蓄意不看門診病人....
這個時候
不可以再次出現人球事件......."

天可憐見, 我可是全心臟外科最愛看門診的醫師耶如果解除我支援以及幫忙老闆開刀以及炸彈般不定時出現的急診刀, 我可以一個星期看十個診樂此不疲......

已經連續好幾個禮拜
不是幫主任開刀就是自己的急診刀開到下不了台
接著就接到門診小姐沒好氣的電話
" 唉 李醫師, 門診外面的病人快要暴動了, 您還有多久可以下來, 有沒有人可以代診......."

電腦上準時出現的遲到看診畫面
絕對讓您無法遁形馬上讓您遲到的資訊傳到部主任以及大老闆的桌面

我就是不屑學人家在別的電腦上偷偷登錄隱藏遲到看診的實情
我一直都是只要有空寧願早到也不願遲到
我知道只要遲到不到一定是有重大事件呀, 我何必解釋那麼多.....

唉, 院長霹哩啪拉的唸了一頓
總是沒有甚麼機會反駁
我還是喜歡看門診準時看門診的我   沒有變呀
可是在這個大缸中
我早已經被" 高層" 認為是投機不喜歡門診只喜歡流血開刀的屠夫了......

在這個凡事講究主治醫師服務的醫院
門診要親自到  急診解釋病情要親自到   開刀更要親力親為....

再厲害的醫師也會喊累....

管理中心有甚麼錯?

好好的一個會議變成是批鬥管理中心大會
我一直很佩服管理中心迅速核算成本與業績的能力
我每次跟醫院拒絕再開門診再多排刀的理由多是" 生意不好門可羅雀, 沒臉再開門診......"
這類的鬼話
每一次都被管中的老鳥識破
因為每個醫師做多少業績領多少錢都是一清二楚

所以說來好笑
我就是麻醉小姐嘴巴裡面說的
最便宜的心臟外科醫師

天呀
這種名聲真是不佳
只要想到醫院是因為您最便宜
所以鼓勵您多做一些
真是OOXX
一絲絲看到正妹的好情緒都飛到九霄雲外

因為我妹在國稅局我一直欣賞很會算錢的小姐
所以我也一直認定管理中心跟採購組才是全院最賺錢的單位
她們拼命加班早也算晚也算急著要在一季的結束前通知所有的醫師是要加足油門往前衝還是勒緊褲帶不准走 ( 不准病人出院不准病人入院是最常見的一招 )
非常辛苦非常重要也非常厲害

醫師不爽一個電話霹哩啪啦罵了一頓她們還不是照樣笑著對您說話
活該我們這些做手工藝的醫師要歸她們管
動腦的本來就應該管理勞動者
尤其我們這種粗活的
更是腦袋全是醬糊
不堪一擊

所以看到別科有人出來罵管理中心派出來的科經理只是領薪水的廢物
我就生氣
這個領薪水的廢物才能在你每天津津自喜的埋首開刀房開刀時辛苦的算著科會不會花太多材料費花太多人事成本花太多麻醉時間等待醫師的降臨開太多冷氣買太多不必要的耗材或手術器械或手術機器
我有時候在想我開了三個多小時的刀用了醫院許多人力資源成本
只幫醫院賺了健保局一萬多元真是不符合成本
常常心裡想
有沒有辦法改善
也滿心歡喜的慶幸科經理沒有因為這些小事來囉唣
我也樂得當作是練習手技或是做做善事

拜託
再有人罵管理中心
我一定跟他單挑
以為自己是甚麼東西呀.....
醫院有一點剝削醫師是事實不需要管理中心的經理背這種黑鍋
你有膽去跟董事長院長單挑呀
講得意氣風發
噁心死了

專科助理醫師 vs. 住院醫師

聽說各科缺一名住院醫師醫院將補貼兩位專科助理醫師( 其實是護理師, 只是韓劇是這樣翻譯 ) 讓各科充實人力
我們心臟血管外科這下慘了
因為老是有不怕死的住院醫師老早就希望留在我們科學習
任勞任怨超時工作
說起來已經連續好幾屆都有研究醫師/ 總醫師/ 資深住院醫師/ 資淺住院醫師
好像沒甚麼好埋怨的
可是奇怪哩
我們查房只有帶專科助理醫師時常連一個住院醫師都沒有
全部都在開刀房準備應付一整天下來嚇死人長長的刀表
所以我們也沒甚麼好失望的

既然我們不缺住院醫師   也就是說我們的專科助理醫師將是零
三個主治醫師, 帶著三個下級資深住院醫師, 還有一位專科助理醫師
我已經高興的" XX" 快要掉下來了
所以
這個利多的消息一定是要解決其他科的窘境

可是住院醫師真的比專科助理醫師好用嗎?
哈, 大哉問
住院醫師對我來說是訓練責任, 你要讓他有刀開學會自己判斷自己練習把刀開刀還要負責解決所有可能出現的各式各樣的併發症
專科助理醫師則幾乎是私人秘書幫忙照顧病人看會診聯絡內科醫師寫病歷蒐集研究資料.....
可是住院醫師就是多了一個最大的用處
就是可以獨立完成手術即使是一個最平常的中央靜脈管或是胸管
等於是我們開刀的手多長出了兩隻四隻六隻八隻眼睛多了兩顆四顆六顆八顆
非常好用
所以住院醫師都應該期許自己先變成一個優良的助手然後變成一個有獨立判斷美技的主刀者


所以我還是心理準備好
好好的訓練底下的住院醫師吧
即使那些候鳥般還沒選科的資淺住院醫師

專科助理醫師我看還是少一點的好

讓更多的年輕住院醫師加入中國外科團隊

聽說最近外科每年招收到非常少的住院醫師幾乎面臨斷層的命運
好不容易來一個
可能因為發現外科實在不是人幹的
馬上跳槽到別科

外科的住院醫師本來是有保障薪水的
可是新大樓一蓋大家共體時艱一下保障就不見了
變成值班要變多才能領比較多錢
即使如此還是比週遭的私立醫學中心
硬是少掉五六萬元

其實誰不希望留在自己的母校服務
學長學弟相互照顧就是不一樣的情感
錢似乎不是絕對的因素
如果一個一個住院醫師去訪問當初為甚麼留在中國
相信答案一定是家在台中或想留台中發展, 再來便是因為是母校呀, 還有就是公費生比較適合選醫學院的附設醫院
最少的答案一定是薪水因素

說來說去, 每年總該有幾個不怕苦的來當住院醫師吧
可是還是掛零
那一定就是名聲問題了
原先我以為是沒有升遷管道
可是台大榮總都是非常難升遷
每年還是有一大堆自由選院者爭相應考
所以原因應該還是在知名度以及學習環境( 包含訓練內容, 科部氣氛, 明星標竿醫師, 次專科錄取率
 ) 工作量還有空缺

中國拿甚麼跟人家比
薪水比台大榮總高一點可是就是比不上長庚彰基
知名度很夠, 但中國訓練出來的專科醫師出去的薪水就是比榮總台大長庚的差一些, 連同一期拿到專科醫師的兩位醫師,  也可以在自己的醫院因為出身不同,  而有不同的薪水, 這是醫院自己貶低自己
 所以........
 名氣還是不足
工作量應該差不多都是累得像一條狗
訓練內容差多了
以前我們R2,R3去台大加護病房受訓
薪水比人家高,  會開的刀比人家多, 臨床判斷絕對不差, 不會宥於上級長官的教導有自己的看法, 外科處理觀念比人家早熟, 動作快經驗多處理病人非常迅速有效....

現在的R2/R3再去台大看一看
唉, 我看只剩下薪水領的比人家多一點而已, 其他的 What A SHAME!
所以是訓練內容大不同
許多原先R2/R3外科醫師一定會開得到的刀被剝奪走了
被主治醫師自己開掉了被硬分出去的外傷科拿走了或被學長們為了省自己教學訓練的麻煩自己開掉了
原先的分層負責一屆教一屆的氣氛不見了
學習成長出現了極大的裂縫
出現了不快樂的資淺住院醫師, 不甘願的資深住院醫師, 等著每天被罵的總醫師.....

連自己科內的住院醫師都沒辦法快樂學習, 看在原先要投入外科行列的年輕學弟妹們
我看一定紛紛打聽別的醫院是否比較好囉



我有的時候在想
以前中國畢業生很少留在中國見實習
等到荒唐的兩年結束後
反正喜歡原先見實習醫院的學生便會留下來當住院醫師
不喜歡的往往會選擇母校做一年看看
是不是現在我們強制留學生在母校見實習
讓學弟妹看到了各科的醜惡
加強了不留在母校的心思
我相信上面的長官們一定要好好想一想

可是我還是忍不住想告訴學弟妹
我們中國外科不缺明星醫師
我們中國外科有不輸其他醫院的領先技術
我們中國外科有做不完的病例數與實戰經驗
我們中國外科有內外科互相照顧學長學弟學姊學妹的私人情感
慢慢的
       中國畢業生會在外科擔任策略性的地位
       我們不再需要外院訓練好空降的醫師
       我們的各科將會充實到榮總的規模
       真真正正的回到科領導而不再是部長一人辛苦支撐兼顧教學與行政各種雜事, 反而失去了各科的光彩
我希望未來每一科都應該在各科主任的領導下有豐沛的教學病例, 學習環境, 教學習慣, 層層負責如金字塔般穩固的訓練體系, 每一科都可以在台灣醫界自然發光發熱, 那何愁沒有人要來當住院醫師