我都快忘記榮總的氣氛了...

最近一個長輩從南部轉診來榮總門診住院開刀
我利用週末的時間去病房看他
走過停車場門診區穿過空中走廊熟悉的走向病房電梯
熟門熟路不多花半分鐘的走向82病房
走過跟十多年前一點都沒變的病房設備與擺設
只多了配備UPS, 無限網路卡, 網路電話以及20吋大螢幕的行動護理工作檯

我幾乎都忘記我已經超過十年沒來榮總了
舅爺滿身管路脖子上一條似乎不小心拉出一大段的中央靜脈導管可笑的在脖子上晃動
導尿管還有引流管臉色明顯的有些蒼白發黃
一個攝護腺腫瘤在開刀房及恢復室待了將近12個小時
一定發生了一些併發症
果不其然
他說他迷迷糊糊的聽到護士們交接班
提到輸血4800毫升還不含自己一個多月前事先捐給自己的750毫升的全血
還說手術中什麼血管怎麼了
所以花了比原先預計四個小時還要多一倍有餘的時間

主任醫師開完他還接著開第二台刀
一直到12點多下刀
才又跑來病房察看他的眼睛以及尿袋中小便的顏色
舅爺一邊講一邊十分佩服的稱讚這個主任
還講當初拜託誰幫忙插進一個門診只有三個初診的限額
40多號的門診等到下午七點多才輪到
主任醫師當場自己
操作肛門超音波仔細的看了半個小時的超音波攝影
連肝臟腎臟都仔細看過

我從一個病患家屬的角度看著這位溫文儒雅簡直就像個中醫師從實習就見過面的的資深學長
徹底的佩服榮總溫吞步驟繁瑣卻踏實仔細的特殊門診風氣
我有點感觸
如果醫師可以三十年不變實事求是的仔細看每一個門診患者
那真的是病人的福氣
那再怎麼繁瑣枯燥的等著冗長門診的不甘心情都會被醫師的品格瞬間瓦解
再多的衝突不快
自然就在這位有格有品的主任醫師的面前消失了

不是他的職位職稱
而是他堅決不變的認真態度
我想像著站在一個還算高的山頭上
眺望這一個雲霧深鎖安靜巨大的另一座山峰
再度懷著崇敬的心
估量著這座山峰厚實的驚人的無聲的有秩序的    尚未爆發的巨大能量

Use your quota wisely

又到了每季的最後一個月
看著自己前幾個月的限額都在負兩三百萬
全部灌在這一季的最後一個月

不用想也知道
醫院的總額限制這一季月又被健保局緊縮了
這個月恐怕只能慘淡經營

從老闆以不涼不熱的語氣告訴我現在醫院沒有限制停代診了
似乎宣告著前幾個月醫院瘋狂的限制醫師請假或者上診遲到或者倦勤罷診
好像又是個虎頭蛇尾的結局

我盤算著才不到月中門診剩下不足二十萬元住院不足一百萬元
我想這個月的門診也不用再看了
一定又像上個月末一樣
住院組小姐又會膩著聲音客氣萬分的打電話告知我的quota已經超支
能否請貴醫師找主任或院長挪錢
幫助病患可以順利住院手術
萬分感激的空話...

我總是一xx火
用同樣膩到蒼蠅都想吐的聲音
告訴該辦事小姐
唉唷! 磨錢啦！！我臉皮薄沒處借錢哩,  只好麻煩您告訴病人約改日再來住院或者另找高明囉!!!
然後甘願的進去" 自我管理系統" 中限制病人的掛號人次嚴格控管新病人再來門診
然後等著自己的情緒低潮期能否這次可以過去得快一些
然後開始吹鬍子瞪眼睛的希望這個月趕緊過去...

站在上位控制總quota 的主管來看
在這個關頭
一定要嚴格控管要聰明謹慎合理的使用quota
所以一定會檢討每一個開完刀沒多久就死掉的病例還有開完刀死不掉又繼續燒錢如流水的病例
只是醫療豈可用總額來限制
尤其急診室源源不絕從各個地方轉診來的急重症患者
一個也無法拒絕...

急診室的春天演著神奇厲害的急診醫師迅速的搶救病人
希望病人可以被外科醫師接手開刀成功
高興的回家
事實並不然
外科醫師到急診看著多重外傷的病人
清楚的可以經驗算出這個病人可以申請健保定額給付26萬元左右
外傷科醫師拿走一大塊因為堅持病人的腸壁有些損傷縫了兩針必須申報一下suture of mesentery
骨科醫師拿走幾塊神經外科醫師拿走幾塊
然後是心臟外科醫師對著只剩下不到十萬元的定額給付
要做主動脈弓手術要做主動脈支架手術...
所以病人住院不到兩個禮拜花了健保總額, 我的quota 將近40多萬元
可是健保只給付定額的26萬元
剩下的部分打八折計算
我們科治療這個病例的毛利馬上變成負的...

哈
從病人一住院我就知道一定會虧錢的複雜病人
除了對得起良心還有成功的訓練了我熬夜開刀的能力之外
作為看著病人迅速出院理應高興的臨床醫師的我心裡很難還有一絲的快感！

我還是在電腦前面看著日益乾枯的quota
磨著快要禿掉的前額頭髮
傷腦筋的計算
唉, 又一個順利出院的病人一不小心就花掉了我這個月quota的1/8
才月初呢...

我努力的想.....
我還有我們科還有我們醫院還能忍受這樣的制度多久...

來去聽柯伯伯演講

週末是全院演講的時段
各科主任有一點錢邀請國內外知名學者來醫院演講
偏偏演講廳是個小不龍東的地方
遇到真正的大咖老是擠個水泄不通

這個禮拜科裡已經廣告台大外科加護病房主任柯教授來院演講
我穿戴整齊衝到醫院
以為又是個擠不進去的場面
原來大家還是來刷個卡就走的居多

演講晚了一些開始
大家還是將座位勉強湊滿
柯伯伯的演講十年來就是那個樣子
總是哲學多過醫學
人生經驗多於醫療經驗
所以聽完演講老是覺得比較像是心靈成長營而不是醫學演講討論

柯伯伯是我88年在台大受訓一個月的老師
總是神龍見首不見尾
總可以在計程車上的廣播電台聽到他熟悉的聲音call in 進去發表政見
同樣的個性
有他在的學術討論會比較可以聽到震撼性的討論
總是得到一大堆醫學生的喜愛

聽著他在台上苦口婆心的勸著醫院的主事者及所有主任級人物
我才知道
他今天要教給大家的不是醫學而是成功秘訣或者是管理哲學以及教學態度
他充分展現了一個單位可以是兩三個有雄心抱負的醫師就可以搞得有聲有色全世界不敢小覷的成功經驗
是管理者的意志擘劃了這個單位的未來
也是有為君王般的披荊斬棘創造出傲人的QSP ( quality/speed/profit )

我在台下原先思考著幾個問題等著發問
其實我最想知道的是   是甚麼環境創造出今天的他   支撐出今天的他
後來我就發現根本不用問

是讀書是反省是討論是不服輸
不是台灣最大學府殿堂不是國家億萬預算
是壓不垮擊不倒的戰鬥力
我相信當他的同僚很快樂可以一同享受成果
我也相信當他的子弟很辛苦因為很難超越

所以我該慶幸自己目前的位置 ...

沒甚麼好期待的抽成制度

新院長就任好多個月了
換上一個管中的頭頭當副院長
從此急診內科外科一片哀鴻遍野
原來是每個主治醫師主任醫師都被減薪了

我小小的統計了三個月來的總刀數
發現大多維持一個月80-100台的刀量
可憐的是一個月的提成從原本一個月五六萬元降到一個月1萬九
也就是說一台刀可能開一個小時可能開16個小時
平均一台的提成只有190元到700元
哈
醫師的手術時薪真的可能不到一個小時一百元
比小姐還不如

所以當開刀房小姐看我週末週日開急診刀開刀下午七八點晚上三四點
恭喜我又賺了一台刀的時候
我真的眼淚在眼眶打轉
不知道找誰哭訴
我很不敢讓她們知道我週末週日拋家別子的來開刀
一台刀能賺個兩百元我已經感動得快哭了...

我嘗試找原因
可能是會計室小姐弄錯( 可是連續三個月少得可憐的提成, 算錯???? )
可能是蔽科虧太多錢了( 嗯, 有可能,  最近又進了氬器電燒, 第三套才是第四套開心器械, 修理了心肺機,
還有折磨人的按病記酬的定額給付....)
還是因為病人上個月開刀卻沒有在這個月出院, 導致保險組還沒跟健保局申請給付, 所以還沒有算出該病人的手術提成給手術醫師( 我以為這個理由最可能, 因為上上個月我開刀的病人很多都拖到下個月才出院...結果問了會計室, 她們說" 照道理" , 提成的計算是算事實發生日而不是保險組申報日...）

我打電話請心臟外科新任的科經理幫忙詢問
可惜她連一台刀外科主治醫師應該可以提成43％ 都搞不清楚
我只能搖頭嘆息

所以我這些天全家拼命的統計我前五個月所有的刀表以及總手術點值
希望看出醫院會計室計算的可能比率
希望知道我們一台刀報到健保局可能一萬元
我們可不可能拿得到一千元

唉

結局是令人失望的
我計算沒有急診加成之前的一個月手術費總點值
平均一個月都在一百萬元左右
結果我的提成便是我說的2萬元好一點的是五六萬元
也就是當初醫院給外科主治醫師的提成原先說好是43％,  實際上可能只有5-6%不到

所以醫院外科醫師的提成算法可能一台手術報到健保局的點值是一萬點
分給醫師500-600元
其餘的變成醫院的成本以及應有的利潤了
即使如此, 醫院還是說我們科每個月繼續虧錢


唉
唉
唉...

因應下一季的挑戰---我提倡小蜜蜂策略

健保調降藥費20%加上下一季健保試運轉疾病診斷群定額幾付( DRG)

勢必讓醫院必須要精算節省每一患者治療總額與增加服務人次

才能避免虧損及每一年總預算下降的雙重困難

看起來這是健保局的一項強勢措施

防止醫院在未增加服務人次的時候

卻有計畫的增加每一個病例的花費總額

如此會浪費全民醫療資源

這是個吊詭的狀況

相信沒有一家醫院願意讓到口的總額幾付因為業績變差

而在下一年度被健保刪減醫院的年度預算總額

如果再加上因為每個病例定額幾付制度下超過每個病例的幾付虧損

那明年肯定是醫療院所最悽慘的一年

尤其是私人醫院

所以醫院的辦法應該是加強服務搶病人

門診應該將每個時段開滿

早安門診正常上午診下午診夜間門診

務必用最親切便民的服務

吸引每個想上醫院就診診斷治療手術的患者

所以站在醫院經營者的立場

應該廣開門診廣收主治醫師

甚至要求研究醫師與總醫師幫忙開立門診將每個診次充實

利用小蜜蜂般的力量

採集可以採到的任何花蜜

創造門診手術住院的可能業績

維持醫院的一年溫飽

很高興聽到我們科的研究醫師總醫師

在醫院的聰明政策下

很可能可以留下來充實外科的陣容

相信我們的外科門診將可以提供更寬廣的服務

更快捷便利的診斷流程

與更棒的手術服務從進開刀房的服務台開始一直到進開刀房中

一直到手術進行一直到再次門診追蹤

只有建立可以被人家打聽的好名聲

才能真正培養病人留住病人

也才能真真正正看到外科的論文數開始往上急衝

這種願景決不是夢

而且要做就要在別的醫院還沒覺醒之前趕快做

怎麼做恐怕都過不了DRG的殘酷考驗...

今天一位病人我早上查房時希望他今天出院他卻苦著臉求我希望讓他多住兩天
因為他的小孩只有星期三有空開車帶他回家
我趕緊上電腦查一下醫院試算的DRG( 疾病相關診斷群按病例總額給付制)
發現這樣一個周邊動脈阻塞的病人做了一個簡單的動脈繞道手術
標準住院其實可以有十天之久
可是病人才住了七天
我沒有用什麼昂貴抗生素
也沒有住加護病房
也沒有施打什麼血管通暢的特效藥
也沒有打超貴的止痛針劑
健保預計給這類病人一個病例10萬八千元的給付
可是醫院試算他截至今天已經花了11萬六千元
整整超支了八千元

也就是說
同樣這個患者
在這個月
花多少錢
只要醫師認為該花
健保都全包了
只等健保局是否要抽審
決定是否有些處置處方必須刪減
可是
到了下個月總額給付後
像這個病例預計住九天
可能醫院必須認賠一萬多元

天呀...
這種生意怎麼做下去
我仔細想
可能必須讓病人去急診室先做好電腦斷層攝影省掉五六千元
可能必須手術快一點省掉幾千元麻醉按半個小時的碼表式計費
可能必須叫病人開完刀五天就出院
可能將止痛藥全部改為阿斯匹靈類的注射針劑
不然就是請病人在快要超支的時候改為自費住院....
怎麼辦, 下個月怎麼辦...是不是也要根據以前急性盲腸炎開刀改為總額給付後的標準流程一樣
手術前做什麼檢查抽什麼血住院幾天手術後第一天第二天做什麼處置一一規定才有機會將總額落點在可以稍稍賺錢的範圍內
喔
那將是什麼世界呀...

唉 管理中心說您有些高額的病人不要這個月給他出院 ...

週末在我們醫院是正常上班日
主治醫師有門診
住院醫師要查房看病人
實習醫師要換藥
週休二日
沒休過不知道感覺如何...

開完一台刀
在病房查房遇到主任一個人還拖著護士看生命徵象表以及每日出入量記錄表
我一溜煙的跑走
還是被他瞄到
偏偏到加護病房時
就遇到他了

主任總是很會利用時間作政策宣示
因為我們科沒有什麼一起開會討論的習慣
只有喝到掛的酒攤
沒什麼行政宣導的時間
結果從主任口中冒出我想不到的一件事

管理中心要求我們高額住院的病人在一月前不要出院
咦
上個禮拜說我業績不夠
這個禮拜說我的病人一次出院會超額太多是嗎
是嗎????
我心裡納悶
到底又怎麼了
高額不代表虧錢
等到明年一月總額給付時再讓這些病人出院真的比較好嗎????
我只知道住院超過一個月的病人
可以跳脫總額
那些正常開心臟
躺在加護病房使用呼吸器等著拔管的病人
不見得一定住超過三十天
提早在這一季出院真的一定虧錢嗎???
讓那些人晚一點出院對醫院比較有利嗎?????

唉
真想知道醫院的決策流程!
如果有選擇我拒絕做個老是聽到二手政策資訊的人
這些不能有公文公告嗎????