醫師處理病人的極量

總額管控讓醫師終於可以煞車看看自己可以想一些平常沒時間想的事情
做一些沒時間做的事
其實一個外科醫師兩隻手可以做的事真的有其極限
不光是開刀連門診都可以想到就害怕

一個出名的乳房外科醫師
光是一個門診要看一兩百個
如果一半的病人必須做乳房觸診
一個早上的門診就可以看到三更半夜
再加上醫院規定每個主治醫師必須看三四個門診以上
當然會受不了

偏偏每個病人的就醫心態就是要看大牌出名的醫師
即使等得天荒地老也心甘情願
所以如果看到有病人因為在門診外面等了兩個小時就發飆生氣不看了
那就表示醫師不夠大牌
病人還沒習慣

即使如此
我還是覺得每個醫師還是有他工作的極量
以我的能力
我只要看20-30個就覺得剛好30-40就覺得累40-50就要中場休息50-60就會有狂躁症發作傾向60-70會變成憂鬱症發作
所以我還是希望醫師可以有掌握一個門診看幾個病患的權利
為了病人好也讓醫師活得久一點可以服務更多的病人

可惜醫院不同意
由於各大醫院的門診人數都呈現與日劇減的現象
或許真的跟經濟衰退有關
醫院為了求生存反而非常擔心門診人數會因為這類的門診縮減措施產生
業績量大幅減少開刀數減少住院量減少的狀況
原先擔心每一季的總額會超過健保幾付額
哈
現在觀察了幾個月發現
搞不好會做不到健保局規定的總量

所以啦
現在我們原本以為總額管控是醫師休息的好機會
根本就沒這回事
這個月才過了一個禮拜
我已經開了四個心臟
每天駝著腰開刀還要看一大串的門診
真是感慨  醫師終究還是醫院的搖錢樹
我只能消極的盡量減少每日的手術人數來自保
門診只能來一個看一個了....

醫療法綠討論會

自從醫師換照規定要有醫學倫理與醫學法律的課之後
醫院總是三不五時就會安排這類的課
今天請到前台中市主任檢察官來醫院演講可是吸引非常多的人到場搶位置
七點不到就已經擠得滿滿的人了

神經外科醫師準備了兩個臨床病例作討論
一個是受刑人因為腦溢血聯絡家屬屢次不理
醫師在沒有人簽署手術同意書與麻醉同意書以及考量醫療費用將成為醫院呆帳還有到後來患者腦死符合生前器官捐贈意願的時候
醫師與醫院的角色
相當實際有用

另一個是完全遺棄兩任離婚妻子與先後三名婚生子女的父親
腦出血需要緊急手術找不到人簽署同意書
以及等到患者變成半昏迷狀態
需要自費衛材作非緊急手術時
醫師的責任與醫療法醫師法規定下的權利

很少聽到一個會大家踴躍發問
無法停止的地步的晨會
最後聽到幾個老主任頻頻發問父母如何切斷與不成材子女或離婚妻子關係時
大家發出爆笑
莫非.....
實在非常好玩

在問卷上我填上我希望可以聽到醫院安排醫師法與相關醫療法
對於網路醫學網路攻擊與醫療廣告的規定
希望上面安排演講的人可以看到真的幫我們安排有名的律師就這個議題來作相關討論

恐怖的總額管制又來了

醫院在最近匆忙的決定要加入中部健保局的總額管制
可是大家還是按照去年瘋狂收病人的習慣做了一個半月了
等到每個人的總額一公佈出來
原來大家都已經超支太多了
以我們科為例
我們二月才過了三個禮拜已經將三個月的總額給用光了
也就是說下個月可以躺著幹了
下個月的薪水會大大減少大家要有心理準備了....

哈
其實根本不是這樣子
醫院的總額限制每次都限制得很緊很緊
搞得住院中心每天要對醫師抱歉對病人說謊...
許多門診排隊住院的病人只能想辦法轉到分院或到別的醫院處理
可是別以為醫院的醫師就沒有病人可以開刀了
每個月光是內科會診的病例以及急診病例就可以操死心臟外科醫師了
根本不需要自己門診收住院的病人來衝點數

所以如果醫院沒有改變目前的個人總額分配
情況就是外科醫師等內科醫師幫忙收病人住院檢查完了之後再轉外科開刀
只是苦了那些直接必須由外科診斷住院的非急診病人
所以乳癌,   甲狀腺腫瘤,  疝氣,  靜脈曲張等必須由外科醫師主導住院的病人可就可憐了
有人想我們會不會走向跟國外一樣開個小刀就是要慢慢排隊等到都忘記曾經想要拿掉身體哪一個小腫瘤
可是我們看到更多的是公平等病房的機制不見了大家恢復以前各憑本事拜託各種關係早一點住院開刀或是安插門診開刀
至於是否會影響新發現的的惡性腫瘤的病人住院的權利
醫院已經快要經營不下去了哪裡還能管那個多????.

我們外科醫師應付醫院這種朝三暮四的管理制度
早已經鍛鍊出豐富的經驗
除了將可以轉到分院開刀的病人盡量轉走之外
第二招是將一些可住院可不住院需要手術的病人就全部變成門診手術
因為住院總額總是第一個用完
等到門診額度一用罄
第三招便是開始叫病人掛急診來開刀
反正開完刀結帳用的是急診科的總額
他們錢多
不用怕....

我一開始覺得我們好像想盡辦法
在搶醫院的總額似的心裡有些不安
其實醫院可能早就把這些怎麼限制都限制不了的奧步
都做了預防措施了
每天算每週算每個月算仔細的算總是有辦法控制到讓醫院不會虧錢的啦
根本免驚啦....

診所也可以買整節靜脈曲張廣告.

懷著朝聖的心情
我又來到鳳凰城參加美國醫學年會
非常幸運的所有的簽證及機票以及便宜的旅館都在出發兩天前才全部確定

經過了十個多小時的飛行我現在很舒適的在旅館內看著美國林林總總的節目
竟然看到了美國Morrison vein insitutue 在電視頻道上一再地廣告
有許多醫師護士病人現身說法的說明診斷開刀以及效果還加上動畫說明
整個廣告時段可能超過半個小時
還打出免費電話提供免費血管評估與電話詢問
這在台灣是違反醫療法的行為

" 醫療怎麼可以廣告呢? "
可是看著電視上反覆的廣告台詞與病人現身說法
我都看得頭痛了
在這種將美容與小型門診手術當作商業行為的國家
真是開了眼界

這次開會的重點在有兩派人馬將要辯論穿通靜脈是否要在開刀時同時處理
相當令我注意
現在我只要祈禱明天的jet lag 不會太厲害就可以了...

我們是瞎忙的一科嗎????

邁入九十八年度已經超過半個月
總算醫院清算出去年各科的業績成績以及所謂的四大指標
這次我們沒被通知可以參加所謂的科務檢討
改為只有主任級醫師可以參加
不過我們還是拿到開會前的統計資料

乖乖
一看不得了
本科的去年毛利率由13%降為7%
由於許多不知所以然的成本支出
讓我們科清算出來的業績是每個月虧了七十一萬多元

天呀
看到這種報表
可以想見主任及院長以及董事長會是多麼幹譙
忙了一年
結果竟然是心臟外科一開門就是一天虧了將近三萬元
還不如把錢拿去租個超級豪華辦公室或是大別墅享受一下
這個科還有存在的必要嗎????

我趕緊檢討一下自己
嗯, 因為去年本科多了人多了機器多了器械多了設置外傷中心的許多儀器設備
所以每個月必須負擔更多的成本
雖然我們科照護病人的嚴重度指標一向是外科之首
每個月自費項目與價格以及自費總收入也在全外科三名內
每個月的營業額中住院病人業績一年成長了12倍比起別科的成長12%甚至負成長簡直是....
可是統計數據告訴我們這個殘酷的事實
的確我們業績量實在突飛猛進的過分
可是卻因為成本控制或是成本計算出了問題導致本科花掉本院一千萬的總額預算才讓醫院實賺70多萬元
比起有些科花掉本院一千萬元的總額預算就可以讓醫院實賺200-300萬元
看來
      心臟外科根本只是指標科賠錢科累死人科而不是賺錢科紅牌科

可是事實是如此嗎?
我想答案可能是正確的耶
例如洗腎廔管血栓清除以及同時使用血管氣球擴張作血管整形,  心臟外科必須花掉健保總額幾付三萬元至五萬元才能完成一個這種手術;
其中我們必須用掉一萬至三萬多元的衛材費用廠商賺走了
手術費三千元至五千元手術醫師賺走了如果還要全身麻醉一下, 麻醉醫師又賺走了三千至五千元
如果在扣掉水電儀器耗損還有開刀開了好久耗掉一個麻醫一個麻護兩個開刀房護士一個主治醫師一個住院醫師的人事以及平均將近兩三個小時的時間人力消耗.....那麼一台開太久的手術根本不可以視為是對醫院業績成長賺錢有幫助的刀而是市區服務的性質居多

我們來看心臟手術吧
一台可以順利出院的冠狀動脈繞道手術
可以耗掉醫院四十多萬至七十多萬元的總額預算
這四十多萬元光是體外循環以及相關開心衛材與耗材花掉十萬元左右手術費醫師拿走兩萬元麻醉醫師拿走一萬五加護病房花掉三萬五萬藥材花個幾萬元內科醫師拿走一兩萬元藥費使用一萬元左右
人力成本可是非常嚇人三個外科醫師兩個開刀房護士三個體外循環師一個麻醫兩個麻護
這麼多人搞了十個多鐘頭
病人住了一個禮拜的病床左右醫院實際收益可能只有十萬元不到
這還算好賺的....

要是這個冠狀動脈繞道手術患者因為年紀大併發症多
可能要在加護病房多住了三四個禮拜
如果可以跳脫定額幾付
大概要花掉健保超過一百萬元
病人住了一個月甚至更久
如果醫院扣掉病房成本人事費用藥材衛材人力物力醫院可以實賺多少錢呢
用掉加護病房一兩個月的使用率以及普通病房將近一個月的使用率
這樣會賺超過二十萬元嗎
我看也是很難很難....

所以我們如果沒有多開些半個小時一個小時可以完成
花掉健保總額少人事費用少的門診手術或可以迅速出院的住院手術
我們的毛利率一定無法有效提昇

所以有效的成本的控制必須
1. 不行再買昂貴而且只能賺健保幾付的儀器應該改為BOT案
2. 手術必須節省時間迅速完成用最少的耗材達到手術的目的及效果
3. 對於高價衛材的得進價成本可要好好瞧一瞧, 許多同類產品可以有比較高的毛利, 就應該換掉低毛利的 
     產品選擇高毛利的耗材才對
4. 我要來搞清楚所謂的業務支出與人事支出有甚麼差別奇怪我們科這項支出也是超高的
      奇怪 我們的薪水又領得不高, 怪怪怪......還是要找我們科經理吃吃飯聊一聊才行....

一個月開超過380台刀, 怎麼可能????

總醫師告訴我們上個月我們開了三百八十多台刀
比起以前學長還在的時代還恐怖
全科三個主治醫師一個總醫師一個外科住院醫師
主任固定一個月開完他的二十多台心臟手術還有相關的收尾刀其他的刀就是我跟學弟兩個人分攤
一個人都是一百五十台上下
這還不包括幫泌尿外科縫個腎動脈腎靜脈耳鼻喉科縫個頸動脈出血或是頸靜脈出血
      不包括幫一般外科找一下血管外傷作個動管插管小兒心臟科作個動靜脈插管
       心臟科縫個血管找個夾不出來斷掉的氣球或是支架還有腎臟科調整一下洗腎導管.....

聽起來真是不可思議
我還是個一個禮拜只有半天開刀日的不老不少vs
註定我們總醫師一定要扛起小夜班班主任的名頭
每天都開著開不完的小刀直到兩三點才能回家
難怪認得開刀房三班的護士小姐

所以當我聽到主任興奮的說我們科的業績最好的時候
心裡真是五味雜陳
領著數年如一日的死薪水
真不知道為誰辛苦為誰忙

學長離職半年了看來我必須扛起讓科內氣氛與勞役可以落在大家還能勉強滿意的地步的責任
我要解決開刀房專屬時間不足的問題
我要解決科內三個循環技師常常三個人作一份工作甚至閒閒無事可做的問題
我要解決科內業績老是被沈重的人事時數成本新購置器材成本壓得每月負損益的殘酷事實
我也要考慮考慮自己以及全科年輕醫師未來的深造進修問題

許多標準步驟與程序猶待建立
真恨不得自己多一些幫手

嗯
或許跟主任講的一樣
我們科應該弄個秘書來幫幫大家潤一潤油催一催唸一唸   讓許多應該上軌道的事情都趕快上軌道
讓勞務成常規
也是一種省事省時的方法吧

好遠的急診室...

" 李醫師, 英醫院轉來一位洗腎廔管不通的病人,  我們已經做了全套的檢查了,您們有誰可以來評估一下, 是不是可以開刀......"

星期六開刀開不完還聽到急診室的醫師講這種屁話
真是令人生氣
有什麼好評估的? 病人狀況不好就插臨時洗腎雙腔導管洗腎先, 病人狀況沒問題, 根本不用到急診室去浪費掛號費, 還做了勞什子一大堆檢查......

好了, 我開始跟開刀房的小姐打賭
如果病人半個小時內送到, 我請吃飯
如果病人一個小時內送到,我請喝飲料

果然, 我就在開刀房裡面無聊的到處亂逛, 一個半小時後才等來了病人
這就是目前醫院的實況
兩個同一家醫院相隔好幾百公尺的單位
還要醫師簽名願意以科成本負擔運送病人的好笑事實

所以,  好處是半夜的急診刀, 我都可以在溫暖的被窩多躺兩個小時才需要來醫院開刀或者說根本不用來了...
所以說,  我幾乎都會告訴常常轉診過來處理洗腎廔管的醫師
不要讓病人去急診室
只要跟我聯絡一下
直接到開刀房報到就好了
掛號同意書.....
都可以當場處理.......

鈴......
什麼????
又來一個急診室的病人
SSSSSSSHHHHHHHIIIIIIIIIIII.................................T!