診所也可以買整節靜脈曲張廣告.

懷著朝聖的心情
我又來到鳳凰城參加美國醫學年會
非常幸運的所有的簽證及機票以及便宜的旅館都在出發兩天前才全部確定

經過了十個多小時的飛行我現在很舒適的在旅館內看著美國林林總總的節目
竟然看到了美國Morrison vein insitutue 在電視頻道上一再地廣告
有許多醫師護士病人現身說法的說明診斷開刀以及效果還加上動畫說明
整個廣告時段可能超過半個小時
還打出免費電話提供免費血管評估與電話詢問
這在台灣是違反醫療法的行為

" 醫療怎麼可以廣告呢? "
可是看著電視上反覆的廣告台詞與病人現身說法
我都看得頭痛了
在這種將美容與小型門診手術當作商業行為的國家
真是開了眼界

這次開會的重點在有兩派人馬將要辯論穿通靜脈是否要在開刀時同時處理
相當令我注意
現在我只要祈禱明天的jet lag 不會太厲害就可以了...

我們是瞎忙的一科嗎????

邁入九十八年度已經超過半個月
總算醫院清算出去年各科的業績成績以及所謂的四大指標
這次我們沒被通知可以參加所謂的科務檢討
改為只有主任級醫師可以參加
不過我們還是拿到開會前的統計資料

乖乖
一看不得了
本科的去年毛利率由13%降為7%
由於許多不知所以然的成本支出
讓我們科清算出來的業績是每個月虧了七十一萬多元

天呀
看到這種報表
可以想見主任及院長以及董事長會是多麼幹譙
忙了一年
結果竟然是心臟外科一開門就是一天虧了將近三萬元
還不如把錢拿去租個超級豪華辦公室或是大別墅享受一下
這個科還有存在的必要嗎????

我趕緊檢討一下自己
嗯, 因為去年本科多了人多了機器多了器械多了設置外傷中心的許多儀器設備
所以每個月必須負擔更多的成本
雖然我們科照護病人的嚴重度指標一向是外科之首
每個月自費項目與價格以及自費總收入也在全外科三名內
每個月的營業額中住院病人業績一年成長了12倍比起別科的成長12%甚至負成長簡直是....
可是統計數據告訴我們這個殘酷的事實
的確我們業績量實在突飛猛進的過分
可是卻因為成本控制或是成本計算出了問題導致本科花掉本院一千萬的總額預算才讓醫院實賺70多萬元
比起有些科花掉本院一千萬元的總額預算就可以讓醫院實賺200-300萬元
看來
      心臟外科根本只是指標科賠錢科累死人科而不是賺錢科紅牌科

可是事實是如此嗎?
我想答案可能是正確的耶
例如洗腎廔管血栓清除以及同時使用血管氣球擴張作血管整形,  心臟外科必須花掉健保總額幾付三萬元至五萬元才能完成一個這種手術;
其中我們必須用掉一萬至三萬多元的衛材費用廠商賺走了
手術費三千元至五千元手術醫師賺走了如果還要全身麻醉一下, 麻醉醫師又賺走了三千至五千元
如果在扣掉水電儀器耗損還有開刀開了好久耗掉一個麻醫一個麻護兩個開刀房護士一個主治醫師一個住院醫師的人事以及平均將近兩三個小時的時間人力消耗.....那麼一台開太久的手術根本不可以視為是對醫院業績成長賺錢有幫助的刀而是市區服務的性質居多

我們來看心臟手術吧
一台可以順利出院的冠狀動脈繞道手術
可以耗掉醫院四十多萬至七十多萬元的總額預算
這四十多萬元光是體外循環以及相關開心衛材與耗材花掉十萬元左右手術費醫師拿走兩萬元麻醉醫師拿走一萬五加護病房花掉三萬五萬藥材花個幾萬元內科醫師拿走一兩萬元藥費使用一萬元左右
人力成本可是非常嚇人三個外科醫師兩個開刀房護士三個體外循環師一個麻醫兩個麻護
這麼多人搞了十個多鐘頭
病人住了一個禮拜的病床左右醫院實際收益可能只有十萬元不到
這還算好賺的....

要是這個冠狀動脈繞道手術患者因為年紀大併發症多
可能要在加護病房多住了三四個禮拜
如果可以跳脫定額幾付
大概要花掉健保超過一百萬元
病人住了一個月甚至更久
如果醫院扣掉病房成本人事費用藥材衛材人力物力醫院可以實賺多少錢呢
用掉加護病房一兩個月的使用率以及普通病房將近一個月的使用率
這樣會賺超過二十萬元嗎
我看也是很難很難....

所以我們如果沒有多開些半個小時一個小時可以完成
花掉健保總額少人事費用少的門診手術或可以迅速出院的住院手術
我們的毛利率一定無法有效提昇

所以有效的成本的控制必須
1. 不行再買昂貴而且只能賺健保幾付的儀器應該改為BOT案
2. 手術必須節省時間迅速完成用最少的耗材達到手術的目的及效果
3. 對於高價衛材的得進價成本可要好好瞧一瞧, 許多同類產品可以有比較高的毛利, 就應該換掉低毛利的 
     產品選擇高毛利的耗材才對
4. 我要來搞清楚所謂的業務支出與人事支出有甚麼差別奇怪我們科這項支出也是超高的
      奇怪 我們的薪水又領得不高, 怪怪怪......還是要找我們科經理吃吃飯聊一聊才行....

一個月開超過380台刀, 怎麼可能????

總醫師告訴我們上個月我們開了三百八十多台刀
比起以前學長還在的時代還恐怖
全科三個主治醫師一個總醫師一個外科住院醫師
主任固定一個月開完他的二十多台心臟手術還有相關的收尾刀其他的刀就是我跟學弟兩個人分攤
一個人都是一百五十台上下
這還不包括幫泌尿外科縫個腎動脈腎靜脈耳鼻喉科縫個頸動脈出血或是頸靜脈出血
      不包括幫一般外科找一下血管外傷作個動管插管小兒心臟科作個動靜脈插管
       心臟科縫個血管找個夾不出來斷掉的氣球或是支架還有腎臟科調整一下洗腎導管.....

聽起來真是不可思議
我還是個一個禮拜只有半天開刀日的不老不少vs
註定我們總醫師一定要扛起小夜班班主任的名頭
每天都開著開不完的小刀直到兩三點才能回家
難怪認得開刀房三班的護士小姐

所以當我聽到主任興奮的說我們科的業績最好的時候
心裡真是五味雜陳
領著數年如一日的死薪水
真不知道為誰辛苦為誰忙

學長離職半年了看來我必須扛起讓科內氣氛與勞役可以落在大家還能勉強滿意的地步的責任
我要解決開刀房專屬時間不足的問題
我要解決科內三個循環技師常常三個人作一份工作甚至閒閒無事可做的問題
我要解決科內業績老是被沈重的人事時數成本新購置器材成本壓得每月負損益的殘酷事實
我也要考慮考慮自己以及全科年輕醫師未來的深造進修問題

許多標準步驟與程序猶待建立
真恨不得自己多一些幫手

嗯
或許跟主任講的一樣
我們科應該弄個秘書來幫幫大家潤一潤油催一催唸一唸   讓許多應該上軌道的事情都趕快上軌道
讓勞務成常規
也是一種省事省時的方法吧

好遠的急診室...

" 李醫師, 英醫院轉來一位洗腎廔管不通的病人,  我們已經做了全套的檢查了,您們有誰可以來評估一下, 是不是可以開刀......"

星期六開刀開不完還聽到急診室的醫師講這種屁話
真是令人生氣
有什麼好評估的? 病人狀況不好就插臨時洗腎雙腔導管洗腎先, 病人狀況沒問題, 根本不用到急診室去浪費掛號費, 還做了勞什子一大堆檢查......

好了, 我開始跟開刀房的小姐打賭
如果病人半個小時內送到, 我請吃飯
如果病人一個小時內送到,我請喝飲料

果然, 我就在開刀房裡面無聊的到處亂逛, 一個半小時後才等來了病人
這就是目前醫院的實況
兩個同一家醫院相隔好幾百公尺的單位
還要醫師簽名願意以科成本負擔運送病人的好笑事實

所以,  好處是半夜的急診刀, 我都可以在溫暖的被窩多躺兩個小時才需要來醫院開刀或者說根本不用來了...
所以說,  我幾乎都會告訴常常轉診過來處理洗腎廔管的醫師
不要讓病人去急診室
只要跟我聯絡一下
直接到開刀房報到就好了
掛號同意書.....
都可以當場處理.......

鈴......
什麼????
又來一個急診室的病人
SSSSSSSHHHHHHHIIIIIIIIIIII.................................T!

總額管控是肥了誰?

昨天,  一般外科主任發生腹壁疝氣病人無法住院的情形
只好跟病人及家屬再三道歉
反正總額一用完,  外科醫師在診間只能多做一做頸部運動腰部運動多鞠躬哈腰抱歉加上無奈
然後急忙的將病人轉診到還有充足coda 的科去

所以就發現, 急症外傷科也要看感冒, 拿高血壓藥還有一個特殊的功能就是將沒有coda收病人住院的科別的病例吃掉
所以那個腹壁疝氣的病人就被當作是急症手術接受開刀開掉了

所以當醫院同意健保局的要求全力發展所謂五大疾病時, 然後限制非五大科的發展時我以為是個頭殼壞掉的決定
可是仔細想想, 還真的有人可以從中得到好處
第一急診接到由門診轉來的診察病人一定變多, 因為只要病人從急診掛號, 手術不要住院然後從急診批價出院, 絕對 完全符合健保局的急症與緊急手術的要件,  絕對不會限制這類手術的發展
第二"假"急診手術的病人變多了, 既然門診手術會用掉許多要留著看下一個可憐規則拿藥的病人的錢, 我只好很抱歉的請病人很麻煩的去急診室掛號, 拜託急診醫師將elective 刀變成urgent 的刀, 這下好了, 這個刀變成所有的帳都可以順理成章的掛在急症外傷急診部中囉.....
第三 住院的非五大coda少的可憐, 即使我們想要努力多做一些都沒機會, 所以一個季下來, 安分守己可憐節制的使用住院coda 的非五大發展次專科一定陷入更嚴重的惡性循環, 那些專做急症外傷腦中風心導管以及癌症的科別一定可以搶走下一季絕大多數的coda, 所以就是非五大科一定一季比一季萎縮, 非五大次專科的主治醫師應該趁早轉行發展急重症....

假想這些問題讓我頭痛萬分
總覺得醫院這時候來這麼一下好像背後捅人一刀的感覺, 讓我的心裡總是七上八下, 雖然這類的限制我們已經狠狠的被玩了好幾年了
反正作為一個小螺絲釘我們還是選擇相信醫院的所有決策是在維持醫院最大的利益
我們沒有甚麼好抱怨的
只有配合與調整
我期望外科的長官們要挺起胸膛幫科裡爭取最大利基
也是幫這些辛苦發展所謂非五大科的次專科澆澆水稍微維護一下
醫學中心不止要照顧重症急症與疑難雜症
還要維護病例的多元性不可斷然丟棄非五大科的次專科發展
這也是維持優良多元豐富的教學環境絕不可或缺的一環

仔細看全台灣非五大科的次專科往往可以在小一點的醫院中出現比超大型醫院研究還要精湛的明星醫師
理由無他, 因為民眾已經鎖定哪些重要專科要跑去哪些醫院看了
就拿心臟移植來講,
中小型醫院還有發展的空間嗎????
民眾會選擇在中小型醫院安心做心臟移植嗎?????
可是說起靜脈曲張手術,
有高雄醫學大學教授老婆還有遠從台北屏東基隆的老師警察上班族拿著行李箱搭乗高鐵來手術的可真是不少唷
我可不後悔選擇非五大次專科
只是現在     我可能要花更多時間來跟病人解釋為甚麼我沒辦法在月中月底跟他們安排開刀了....


PS: 昨天寫完這一篇短文還來不及公開今天就接到新老闆親切的電話
" 個別" 通知我院方已經同意不再管制非五大次專科" 要開刀 " 的病人住院
咦, 我應該不是這波醫院政策中最大的受害者呀
因為我才認真的將我每一個住院病人的RW值乖乖的填寫完畢
只有一個靜脈曲張患者 RW值為0.89
其餘開心臟的, 主動脈剝離的, 休克的, 主動脈瘤的七八個病人全部都超過4.5 還有三位高達12.9
所以之前的非五大???
我很懷疑是我沒有認真輸入正確診斷與治療的緣故, 嘻...

好啦,  到底目前的改變事表示之前的宣布只是大家虛驚一場呢
還是另有好戲我可是喝著熱茶等著看好戲

我可以想像
非五大的超額將因為這個開放而迅速放大
我原先超額三萬
相信一個禮拜後將是超額超過20萬如果我沒有改變我門診手術以及非五大病人狂收住院以及不認真輸入診斷以及手術ICD9的壞習慣的話
等到月底我相信應該超額超過四十萬

下個月呢?
醫院還是可以隨時像這個月一樣無預警鎖死
下一季呢???
誰知道???????????
我看我還是先請好下個月後半個月的假
等著看醫院的決定吧
順便要一個個通知預計要住院開刀的病人
趕快,
趁醫院還沒反悔前
趕快來開刀唷...

五大與非五大 ?

最近醫院又開始實施管控
比起以前的每一季管制而且保留醫師可以挪借下一個月或是向同事借錢收病人住院以及看門診
這一次顯然是有備而來
每一天   電腦會自動秀出你還有多少錢可以用在不是中風, 癌症, 外傷,心導管, 緊急手術等以及嚴重度沒有超過3.0的病患住院
這無疑是宣布周邊血管科的死刑

沒有一個周邊血管疾病他的嚴重度是超過3.0
即使是最嚴重的深部靜脈栓塞, 肺栓塞或是隨時會死人的急性動脈阻塞的患者
也就是這些患者只能在每個月的月初住院開刀
下三分之二個月, 這類嚴重度不高的患者只能等下個月初了
可以想見, 這樣的設計
是鉗制只能發展非重症科別以及次專科的醫師的活路, 是強迫醫師拒絕醫療嚴重度不高的病人, 是拱手將輕症患者送給別家醫院的做法
比較之前大老闆喊出的口號
" 均衡發展, 培植明星醫師"
是種好笑的對比
這樣的醫學中心只留下重症與急診以及癌症患者還有一大堆的鼓勵健康檢查的傳單
如何讓年輕醫師得到均衡的訓練如何讓底下的主治醫師在台灣醫界沒有多少人專精的非五大領域變成明星
實在好笑.....



學弟的門診真的發生病人無法住院的狀況了
是個血管瘤的病人
不知道是動脈性還是靜脈性血管瘤
必須做動脈攝影才能斷定可否安排動脈栓塞讓腫瘤縮小
結果, 我們這群管理呆子真的就因為十天來的盲目使用少少的非五大類住院總額
真的讓這位可憐的病人無法住院接受檢查
唉........

 我可以想像明天的門診我也不用看了
將要馬上門診開刀的病人全部轉去急診室
開完刀離開醫院
不會花掉門診總額的一毛錢
才能讓我們留一點錢給下一位可憐的患者使用
至於必須住院的病人只好抱歉了
要嗎, 跟我去豐原英醫院住院開刀
要嗎, 等下個月初再來住院開刀
要嗎, 轉給還有住院餘額的其他科醫師開刀
要嗎, 全部轉給那個住院總額最多的大主任或是大老闆還是院長先生
讓他們來開開動脈繞道手術, 讓他們來做做靜脈曲張, 讓他們做做血管支架, 讓他們切個血管瘤來看看嗎
別以為這是說笑, 或許真的可行
就跟某主任所說的
  "  您們太忙了找些人來分擔您們的工作....."
  " 血管手術有甚麼難, 靜脈曲張我也會開....."
  " 洗腎患者血管阻塞, 就是把血管內的血栓拿掉罷了, 不會做血管整形, 去國
     外學呀......"
  " 啊, 現在科與科的界線越來越模糊了, 要看誰做得多誰做得好....."

我突然非常想念離職的學長
我們第一次被醫院總額管制時生氣漲紅愣在門診的無奈表情
這些白色巨塔內的多變制度
有沒有人可以制衡
有沒有申訴管道.....

蓄意不看門診???

接連接到外科大老闆與院長的警告電話
這代表事情大條了

" 李醫師, 不要因為開刀開會延遲或不去看門診, 健保局一直在注意
我們是不是蓄意不看門診病人....
這個時候
不可以再次出現人球事件......."

天可憐見, 我可是全心臟外科最愛看門診的醫師耶如果解除我支援以及幫忙老闆開刀以及炸彈般不定時出現的急診刀, 我可以一個星期看十個診樂此不疲......

已經連續好幾個禮拜
不是幫主任開刀就是自己的急診刀開到下不了台
接著就接到門診小姐沒好氣的電話
" 唉 李醫師, 門診外面的病人快要暴動了, 您還有多久可以下來, 有沒有人可以代診......."

電腦上準時出現的遲到看診畫面
絕對讓您無法遁形馬上讓您遲到的資訊傳到部主任以及大老闆的桌面

我就是不屑學人家在別的電腦上偷偷登錄隱藏遲到看診的實情
我一直都是只要有空寧願早到也不願遲到
我知道只要遲到不到一定是有重大事件呀, 我何必解釋那麼多.....

唉, 院長霹哩啪拉的唸了一頓
總是沒有甚麼機會反駁
我還是喜歡看門診準時看門診的我   沒有變呀
可是在這個大缸中
我早已經被" 高層" 認為是投機不喜歡門診只喜歡流血開刀的屠夫了......

在這個凡事講究主治醫師服務的醫院
門診要親自到  急診解釋病情要親自到   開刀更要親力親為....

再厲害的醫師也會喊累....