外科助手

每個大醫院的手術房裡面總有聘請外科助手
幫忙開刀房以及急診的大小事
經驗累積多了
絕對比一個初出茅廬的小醫師
懂得開刀開藥的事情還要多
以前在學生時代在小型綜合醫院值班賺學費
就是擔任這種角色
夜間一些急診需要傷口處理縫合給一些簡單藥物
便是由我們負責處理
值班醫師睡在家裡等著我們的call機隨時指導或者開車前來幫忙處理
我們也可以這樣度過安穩的非常多值班的晚上

有時會有醫院聘請很久的老外助
也會在檢驗室值班甚至充當放射線照射師藥師全部都會
碰到晚上診斷出盲腸炎必須開刀的病人
他還會安排病人住院手術找麻醉師等等
一直到值班醫師從家裡趕來開刀幫忙一起手術縫合傷口才會下來值班室休息

所以在那個時代
紅牌的外科助手加上努力的值班可以一個月領跟小醫師一樣的薪水
一樣有業績獎金
一樣有一年級到高年級一個層級一個層級的管理制度升遷制度

這幾年
我碰過非常多在各個醫院如候鳥飛翔般的外科助手
有的是中部地區出名的中型醫院離職出來的老外助
從神經外科到一般外科骨科泌尿科整形科沒有一科難得倒他們
倒是心臟血管外科比較少接觸到

我看著他們幾年的進步從完全不知道到幾乎可以自行完成手術
實在有很多個都非常有天分
可是外助的薪水真的很低
底薪加上一點加班費幾乎很難超過一個月3萬元
總是讓許多以前領過三倍以上薪水的優秀外助大嘆時不我與

又一個外助決定離職
因為要同時支援豐原與草屯分院
薪水每個月很難超過兩萬五千元
實在留人家不住
我掏出幾千元希望護理長辦一小桌送行一下
只恨自己沒辦法在薪水獎金方面多幫一點忙
至少要讓家裡有老有少工作又非常有禮貌盡責的外助沒有後顧之憂
讓我幾乎沒有臉面對一起奮鬥許多很難開的開不完的刀的作戰夥伴

結果全醫院將近二十個人都來送行了
我慚愧的無法多說甚麼
只恨自己人微言輕
連外助的福利都無法幫忙爭取

唉
算了
大家拍拍肩膀大聲聊聊天
下了班
都是好朋友.....

膠帶...

從我兒子進入幼兒班知道有膠帶這種東西
我們家的牆壁地板就到處都是膠帶以及所有膠帶可以固定上去貼上去的東西
我恨膠帶
每次看到膠帶膠水留下的痕跡
就生氣得要命

所以我在開刀房看到一大堆膠帶在器材上我也生氣
頭燈的電線接觸不良
必須用膠帶固定到一個方向才會功能正常
放大眼鏡上的頭燈燈座裂開必須用膠帶黏緊才不會掉下來東晃西晃
超音波的充電線必須纏滿黑色膠帶還要用手固定在某一個方向才會通電
超音波的探頭接觸不良也要巧手固定在某個角度才會出現影像才不會出現五燈獎一般的
雜影
過鬆的牆壁插座也要用布膠緊緊固定才不會從牆上掉下來
把好不容易存在硬碟中的影像給刪除了
顯影劑注射器則必須有兩個人伺候拆開一個又一個的無菌自費耗材才會正常運作


更生氣的是
連手術器械上也有粗糙的修理痕跡
可以撐開傷口的自動撐開器有明顯的電焊痕跡
可以撐開胸骨的撐開器上也有修理固定的痕跡一不小心就會分離
胸骨撐開器金屬部分裂開也電焊修理過可拋棄的塑膠部份固定縫線的固定夾則東掉一個西掉一個
奇怪的事我們還可以憑著這些東湊西湊勉強使用的器材一年開三千台刀

難怪國際醫院評鑑組織進來我們開刀房看到我們少得可憐的器械
連連搖頭

趁著這次JCIA評鑑
我們終於有機會買一些新器械
對於使用超過8年10年的超音波與移動式X光機
對於使用超過10年甚至20年的外科器械
也終於可以汰舊換新了
可是對於採買一些不太理想不合用的品項
盡買一些只用過一兩次就束之高閣的高價器材堆在庫房中生鏽
同樣令我擔心

我是周XX

國際醫療品質評鑑越接近
醫院的高層越緊張
深怕一向可以達成的交付任務既定目標
只要決心足夠一定可以達成...

所以到處風馳電掣
推行各種運動
我很高興許多醫院的行政單位
越來越會主動打電話跟我們溝通通知報告商量
的確有倍感尊寵的感覺

今天接到一通電話
是個膩死人不償命好聽得不得了的女聲
" 鄭醫師...您的病人我們已經將他安排在16樓
您交代要做的檢查已經在住院中心全部完成只剩下一個電腦斷層....."

咦" 鄭" 醫師...
( 因為使用大哥大簡碼醫院的醫師號碼靠近的往往會被扣錯, 我時常被誤認為李主任, 丁醫師,
 蓉醫師...., 鄭醫師倒是新詞兒)
我看不完門診很無奈的跟他說
" 您們找誰我不是鄭醫師...."
對方不放棄的繼續說
" 我沒有按錯呀
您不是XX科鄭XX嗎???"

我停了一下
很鎮定地裝著莊嚴肅穆的聲音的說
" 不是, 我是周XX（ 院長名諱, 不宜不宜...)
找我什麼事!"

非常有效
這下子對方沒有再冒出一句廢話
馬上收線
快又乾脆...

停沒有一秒鐘
隔壁診間已經傳來爆雷般的笑聲
哈哈哈哈哈
我的屁股痛快的搖了兩下
哈, 真是罪過....

共識營二

第二天的共識營一大早就展開了
遲到的我只能坐在最前面
一開始是昨天各組對於醫院要求的回應以及希望有的幫助
再來是抗煞院士對於公衛系統由烏腳病到美國對於飲水含砷量至B肝疫苗子宮頸炎疫苗的研究
讓我們稍窺一下真正的國際知名大師都在做些什麼

再來就是瘋狂的各個醫院大頭們對於各個體系未來的規劃
明顯的瞭解以後我們的動向與十年計畫
董事長最後講評
也請了前台大李院長講解兩年來對中國體系的心得與建言
最後由老董不急不徐非常親切感性的宣達他的計畫以及他對於員工發展與照顧的宣示

稍微拖了一點時間
大家發便當吃飯順便討論各科的特色未來規劃與建言
外科組很小氣的一直討論著薪水提成以及大餅小餅的問題
看得跑來外科組一起討論的院長緊急煞住大家無止境的抱怨
其實我只也想對提成問題說幾句話

醫院可以容忍一個紅牌醫師業績拔尖的服務型醫師領多少薪水一個月
醫院可以解釋一個月開150台刀的醫師一個月可以領多少提成才合理
醫院怎麼有臉讓薪水計算猶如黑洞神秘複雜的狀態下還批評外科醫師做太少業績
醫院如何叫醫師像sales 般拼命鼓勵自費卻捨不得讓醫師額外提成
一個月有自費收入三五百萬元的醫師醫院怎麼看待他的該有薪資

可是我很快就發現
今天的討論是宣示醫院的政策搶食一切可以拿到手的income
包括政府獎勵, 教育部預算, 國科會中研院經費, 民間捐贈, 校友相挺....
健保收入根本只是其中一小塊
這一季做得少, 拼命責備醫師失去主顧失去名氣不認真門診開刀急診會診
可是等到錢不夠用的時候又是另一個嘴臉了
我心裡勸著自己.......
主治醫師就是做好服務教學研究不要出事配合政策不要找麻煩
今天不是重點在解決主治醫師的問題
而是解決醫院學校的問題
賺錢厲害的就會自己找機會賺錢去
他們鼓勵發明
老董說他會非常高興地找錢贊助您開發有潛力的生技產品去....
臨床醫師... 哈哈哈  
只有病人才會學會並且真心願意在意他自己的" 醫師 " .........................

所以我選擇沈默
一整個會大多數人顯得沈默
大家知道趁一些時間大家聚在一起抱怨一下抒發一下而已

到了下午繳卷的時間
冗長的各組報告
快要悶壞吃飽喝族的一群
不管內科主任在台上報告的多麼四平八穩面面俱到
大多數人還是閉眼休息
我像好奇的小孩一樣盯著隔壁的一位學院教授伯伯
很奇怪他可以在厚重眼鏡下一動不動的打著盹低調到不行...
我繼續觀察著我看得到的幾排的大官們.....
哈
哈哈
哈哈哈.....

撐著撐著
到底還是輪到老董講話有分量大家都坐得挺一些眼神放出亮光擺出認真思考未來的嚴肅樣
我都快笑道岔氣了
老董再謙讓李大師出來講一下他走遍大陸大學到處與全世界頂尖大學校長開會的經驗
一直半蜷臥著打著舒服地打瞌睡就像身懷不世神功的他
竟然很快地抓住這次的共識營重點
很委婉的告訴大家
世界一流大學老美說大陸大學恐怕20年都達不到
啊我們....有夢最美啦!

老董非常鎮定地接下這個低氣壓風向球
講了第一句話竟然非常搞笑

嗯, 終於快結束了, 人變得多很多了....

老董講了一些人用功研究做事的故事藉機小小點了一下名
果然....

不管如何
或許嫌兩天的討論重複性太高刻意要沖淡這兩天辛苦包裝的共識理念與目的
老董一項一項的幫忙解決大多數人的疑問不滿小到下雨時交通車要班次多一點
Orz...
反正對醫療體系好都不算離題啦
真是搞不清楚狀況
這是那個單位提出來的.....

總算結束冗長的共識營
我從排斥到後來興趣盎然的積極參與了兩天的課程討論
真正知道了體系的未來規劃
哈
非常值得....
只是我覺得有時候醫院學校在老董的要求下一起來開會有時讓人搞不清楚這是跟哪一邊的人講
對著一大堆學院的老師要求醫院的表現就是一個怪
對著一大堆服務型的臨床醫師講論文幾篇幾篇也是非常彆扭
沒關係我沒被弄亂
我只希望過幾年不要老到一吃完飯就打瞌睡還被隔壁的年輕仔偷笑...........

共識營 ( 一 )

醫院每年都會舉辦高階主管的共識營
我們只能在院刊上稍窺其勝

今年我們不老不少幾個主治醫師也被邀請參加
偏偏選在我沒值班
好不容易可以回老家看阿母的假日
唉...

穿著一身粉紅條紋灰底POLO 杉
我想辦公室小姐太小看我的size了
肚子的肥油高高的鼓出來真是說不出的難看

我等著最後一班幾乎遲到的電梯上了國際會議廳
才知道人山人海比任何一次外賓全院演講還要多人
老董的魅力果然不凡
沒幾個人敢不請假沒到的

一整個下午有好幾個演講題目要趕
進度嚴重落後
尤其今天最重要的台大楊泮池院士的key speech 更是令人不敢小看
從肺癌談personailized medicine的進展
真正發現未來的癌症治療將會遠遠超過evidence based 的範圍
從genome 的 sequencing
一直找到漢人肺腺癌基因的變異與西方大不同
我好奇的不是這個治療本身的快速進展
我記得的是以前跟楊教授在外科加護病房一個個病人查房一個個病人調整呼吸器誠懇自信
得呼吸器大師
變成肺癌基因治療標靶治療的國際權威
我真的是離開頂尖醫療太遠也太久了

我想著醫院安排楊院士來演講的目的
看著老董殷切欣慰的眼光看著內科夏醫師勇敢的發問
我突然想到以前在中國服務的大腸直腸科陳主任踏入樹突細胞以及致癌基因研究後
不願意在本校繼續擔任終身職的副教授選擇北上跟隨中央院士研究的瘋狂行徑
.....

非常沈重的聽完今天所謂TOP DOWN 的演講
更像是醫院的決心宣示
大家煞有介事的分成三四個小組帶開討論如何配合醫院決心以及經營方向的建議與要求
大家一個個被點名起來講講科內的問題以及研究計畫的障礙
我被叫起來發表看法只想到兩個小小意見

就是role model 以及environment

這兩個字幾乎涵蓋了許多主任醫師零散提出來的觀念
要人才要研究小組要team work要獎勵要支持
其實我只是覺得踏實一點
我們要一直不斷的邀請醫院內外寫出一篇篇論文的成功經驗
的同事學長學弟們分享經驗真心的交換投稿心得以及重要概念的發想與成形
集合全科全部全醫院人力資源無私的共同的修改鼓勵
從小論文開始到後來製造一大群可以生出一篇篇精彩可期
可以用來升等的臨床研究論文

可惜沒有聽到醫院將這個措施執行得最完全的外傷科的成功經驗...
唉...
大失所望！

我都快忘記榮總的氣氛了...

最近一個長輩從南部轉診來榮總門診住院開刀
我利用週末的時間去病房看他
走過停車場門診區穿過空中走廊熟悉的走向病房電梯
熟門熟路不多花半分鐘的走向82病房
走過跟十多年前一點都沒變的病房設備與擺設
只多了配備UPS, 無限網路卡, 網路電話以及20吋大螢幕的行動護理工作檯

我幾乎都忘記我已經超過十年沒來榮總了
舅爺滿身管路脖子上一條似乎不小心拉出一大段的中央靜脈導管可笑的在脖子上晃動
導尿管還有引流管臉色明顯的有些蒼白發黃
一個攝護腺腫瘤在開刀房及恢復室待了將近12個小時
一定發生了一些併發症
果不其然
他說他迷迷糊糊的聽到護士們交接班
提到輸血4800毫升還不含自己一個多月前事先捐給自己的750毫升的全血
還說手術中什麼血管怎麼了
所以花了比原先預計四個小時還要多一倍有餘的時間

主任醫師開完他還接著開第二台刀
一直到12點多下刀
才又跑來病房察看他的眼睛以及尿袋中小便的顏色
舅爺一邊講一邊十分佩服的稱讚這個主任
還講當初拜託誰幫忙插進一個門診只有三個初診的限額
40多號的門診等到下午七點多才輪到
主任醫師當場自己
操作肛門超音波仔細的看了半個小時的超音波攝影
連肝臟腎臟都仔細看過

我從一個病患家屬的角度看著這位溫文儒雅簡直就像個中醫師從實習就見過面的的資深學長
徹底的佩服榮總溫吞步驟繁瑣卻踏實仔細的特殊門診風氣
我有點感觸
如果醫師可以三十年不變實事求是的仔細看每一個門診患者
那真的是病人的福氣
那再怎麼繁瑣枯燥的等著冗長門診的不甘心情都會被醫師的品格瞬間瓦解
再多的衝突不快
自然就在這位有格有品的主任醫師的面前消失了

不是他的職位職稱
而是他堅決不變的認真態度
我想像著站在一個還算高的山頭上
眺望這一個雲霧深鎖安靜巨大的另一座山峰
再度懷著崇敬的心
估量著這座山峰厚實的驚人的無聲的有秩序的    尚未爆發的巨大能量

Use your quota wisely

又到了每季的最後一個月
看著自己前幾個月的限額都在負兩三百萬
全部灌在這一季的最後一個月

不用想也知道
醫院的總額限制這一季月又被健保局緊縮了
這個月恐怕只能慘淡經營

從老闆以不涼不熱的語氣告訴我現在醫院沒有限制停代診了
似乎宣告著前幾個月醫院瘋狂的限制醫師請假或者上診遲到或者倦勤罷診
好像又是個虎頭蛇尾的結局

我盤算著才不到月中門診剩下不足二十萬元住院不足一百萬元
我想這個月的門診也不用再看了
一定又像上個月末一樣
住院組小姐又會膩著聲音客氣萬分的打電話告知我的quota已經超支
能否請貴醫師找主任或院長挪錢
幫助病患可以順利住院手術
萬分感激的空話...

我總是一xx火
用同樣膩到蒼蠅都想吐的聲音
告訴該辦事小姐
唉唷! 磨錢啦！！我臉皮薄沒處借錢哩,  只好麻煩您告訴病人約改日再來住院或者另找高明囉!!!
然後甘願的進去" 自我管理系統" 中限制病人的掛號人次嚴格控管新病人再來門診
然後等著自己的情緒低潮期能否這次可以過去得快一些
然後開始吹鬍子瞪眼睛的希望這個月趕緊過去...

站在上位控制總quota 的主管來看
在這個關頭
一定要嚴格控管要聰明謹慎合理的使用quota
所以一定會檢討每一個開完刀沒多久就死掉的病例還有開完刀死不掉又繼續燒錢如流水的病例
只是醫療豈可用總額來限制
尤其急診室源源不絕從各個地方轉診來的急重症患者
一個也無法拒絕...

急診室的春天演著神奇厲害的急診醫師迅速的搶救病人
希望病人可以被外科醫師接手開刀成功
高興的回家
事實並不然
外科醫師到急診看著多重外傷的病人
清楚的可以經驗算出這個病人可以申請健保定額給付26萬元左右
外傷科醫師拿走一大塊因為堅持病人的腸壁有些損傷縫了兩針必須申報一下suture of mesentery
骨科醫師拿走幾塊神經外科醫師拿走幾塊
然後是心臟外科醫師對著只剩下不到十萬元的定額給付
要做主動脈弓手術要做主動脈支架手術...
所以病人住院不到兩個禮拜花了健保總額, 我的quota 將近40多萬元
可是健保只給付定額的26萬元
剩下的部分打八折計算
我們科治療這個病例的毛利馬上變成負的...

哈
從病人一住院我就知道一定會虧錢的複雜病人
除了對得起良心還有成功的訓練了我熬夜開刀的能力之外
作為看著病人迅速出院理應高興的臨床醫師的我心裡很難還有一絲的快感！

我還是在電腦前面看著日益乾枯的quota
磨著快要禿掉的前額頭髮
傷腦筋的計算
唉, 又一個順利出院的病人一不小心就花掉了我這個月quota的1/8
才月初呢...

我努力的想.....
我還有我們科還有我們醫院還能忍受這樣的制度多久...

來去聽柯伯伯演講

週末是全院演講的時段
各科主任有一點錢邀請國內外知名學者來醫院演講
偏偏演講廳是個小不龍東的地方
遇到真正的大咖老是擠個水泄不通

這個禮拜科裡已經廣告台大外科加護病房主任柯教授來院演講
我穿戴整齊衝到醫院
以為又是個擠不進去的場面
原來大家還是來刷個卡就走的居多

演講晚了一些開始
大家還是將座位勉強湊滿
柯伯伯的演講十年來就是那個樣子
總是哲學多過醫學
人生經驗多於醫療經驗
所以聽完演講老是覺得比較像是心靈成長營而不是醫學演講討論

柯伯伯是我88年在台大受訓一個月的老師
總是神龍見首不見尾
總可以在計程車上的廣播電台聽到他熟悉的聲音call in 進去發表政見
同樣的個性
有他在的學術討論會比較可以聽到震撼性的討論
總是得到一大堆醫學生的喜愛

聽著他在台上苦口婆心的勸著醫院的主事者及所有主任級人物
我才知道
他今天要教給大家的不是醫學而是成功秘訣或者是管理哲學以及教學態度
他充分展現了一個單位可以是兩三個有雄心抱負的醫師就可以搞得有聲有色全世界不敢小覷的成功經驗
是管理者的意志擘劃了這個單位的未來
也是有為君王般的披荊斬棘創造出傲人的QSP ( quality/speed/profit )

我在台下原先思考著幾個問題等著發問
其實我最想知道的是   是甚麼環境創造出今天的他   支撐出今天的他
後來我就發現根本不用問

是讀書是反省是討論是不服輸
不是台灣最大學府殿堂不是國家億萬預算
是壓不垮擊不倒的戰鬥力
我相信當他的同僚很快樂可以一同享受成果
我也相信當他的子弟很辛苦因為很難超越

所以我該慶幸自己目前的位置 ...

沒甚麼好期待的抽成制度

新院長就任好多個月了
換上一個管中的頭頭當副院長
從此急診內科外科一片哀鴻遍野
原來是每個主治醫師主任醫師都被減薪了

我小小的統計了三個月來的總刀數
發現大多維持一個月80-100台的刀量
可憐的是一個月的提成從原本一個月五六萬元降到一個月1萬九
也就是說一台刀可能開一個小時可能開16個小時
平均一台的提成只有190元到700元
哈
醫師的手術時薪真的可能不到一個小時一百元
比小姐還不如

所以當開刀房小姐看我週末週日開急診刀開刀下午七八點晚上三四點
恭喜我又賺了一台刀的時候
我真的眼淚在眼眶打轉
不知道找誰哭訴
我很不敢讓她們知道我週末週日拋家別子的來開刀
一台刀能賺個兩百元我已經感動得快哭了...

我嘗試找原因
可能是會計室小姐弄錯( 可是連續三個月少得可憐的提成, 算錯???? )
可能是蔽科虧太多錢了( 嗯, 有可能,  最近又進了氬器電燒, 第三套才是第四套開心器械, 修理了心肺機,
還有折磨人的按病記酬的定額給付....)
還是因為病人上個月開刀卻沒有在這個月出院, 導致保險組還沒跟健保局申請給付, 所以還沒有算出該病人的手術提成給手術醫師( 我以為這個理由最可能, 因為上上個月我開刀的病人很多都拖到下個月才出院...結果問了會計室, 她們說" 照道理" , 提成的計算是算事實發生日而不是保險組申報日...）

我打電話請心臟外科新任的科經理幫忙詢問
可惜她連一台刀外科主治醫師應該可以提成43％ 都搞不清楚
我只能搖頭嘆息

所以我這些天全家拼命的統計我前五個月所有的刀表以及總手術點值
希望看出醫院會計室計算的可能比率
希望知道我們一台刀報到健保局可能一萬元
我們可不可能拿得到一千元

唉

結局是令人失望的
我計算沒有急診加成之前的一個月手術費總點值
平均一個月都在一百萬元左右
結果我的提成便是我說的2萬元好一點的是五六萬元
也就是當初醫院給外科主治醫師的提成原先說好是43％,  實際上可能只有5-6%不到

所以醫院外科醫師的提成算法可能一台手術報到健保局的點值是一萬點
分給醫師500-600元
其餘的變成醫院的成本以及應有的利潤了
即使如此, 醫院還是說我們科每個月繼續虧錢


唉
唉
唉...

因應下一季的挑戰---我提倡小蜜蜂策略

健保調降藥費20%加上下一季健保試運轉疾病診斷群定額幾付( DRG)

勢必讓醫院必須要精算節省每一患者治療總額與增加服務人次

才能避免虧損及每一年總預算下降的雙重困難

看起來這是健保局的一項強勢措施

防止醫院在未增加服務人次的時候

卻有計畫的增加每一個病例的花費總額

如此會浪費全民醫療資源

這是個吊詭的狀況

相信沒有一家醫院願意讓到口的總額幾付因為業績變差

而在下一年度被健保刪減醫院的年度預算總額

如果再加上因為每個病例定額幾付制度下超過每個病例的幾付虧損

那明年肯定是醫療院所最悽慘的一年

尤其是私人醫院

所以醫院的辦法應該是加強服務搶病人

門診應該將每個時段開滿

早安門診正常上午診下午診夜間門診

務必用最親切便民的服務

吸引每個想上醫院就診診斷治療手術的患者

所以站在醫院經營者的立場

應該廣開門診廣收主治醫師

甚至要求研究醫師與總醫師幫忙開立門診將每個診次充實

利用小蜜蜂般的力量

採集可以採到的任何花蜜

創造門診手術住院的可能業績

維持醫院的一年溫飽

很高興聽到我們科的研究醫師總醫師

在醫院的聰明政策下

很可能可以留下來充實外科的陣容

相信我們的外科門診將可以提供更寬廣的服務

更快捷便利的診斷流程

與更棒的手術服務從進開刀房的服務台開始一直到進開刀房中

一直到手術進行一直到再次門診追蹤

只有建立可以被人家打聽的好名聲

才能真正培養病人留住病人

也才能真真正正看到外科的論文數開始往上急衝

這種願景決不是夢

而且要做就要在別的醫院還沒覺醒之前趕快做

怎麼做恐怕都過不了DRG的殘酷考驗...

今天一位病人我早上查房時希望他今天出院他卻苦著臉求我希望讓他多住兩天
因為他的小孩只有星期三有空開車帶他回家
我趕緊上電腦查一下醫院試算的DRG( 疾病相關診斷群按病例總額給付制)
發現這樣一個周邊動脈阻塞的病人做了一個簡單的動脈繞道手術
標準住院其實可以有十天之久
可是病人才住了七天
我沒有用什麼昂貴抗生素
也沒有住加護病房
也沒有施打什麼血管通暢的特效藥
也沒有打超貴的止痛針劑
健保預計給這類病人一個病例10萬八千元的給付
可是醫院試算他截至今天已經花了11萬六千元
整整超支了八千元

也就是說
同樣這個患者
在這個月
花多少錢
只要醫師認為該花
健保都全包了
只等健保局是否要抽審
決定是否有些處置處方必須刪減
可是
到了下個月總額給付後
像這個病例預計住九天
可能醫院必須認賠一萬多元

天呀...
這種生意怎麼做下去
我仔細想
可能必須讓病人去急診室先做好電腦斷層攝影省掉五六千元
可能必須手術快一點省掉幾千元麻醉按半個小時的碼表式計費
可能必須叫病人開完刀五天就出院
可能將止痛藥全部改為阿斯匹靈類的注射針劑
不然就是請病人在快要超支的時候改為自費住院....
怎麼辦, 下個月怎麼辦...是不是也要根據以前急性盲腸炎開刀改為總額給付後的標準流程一樣
手術前做什麼檢查抽什麼血住院幾天手術後第一天第二天做什麼處置一一規定才有機會將總額落點在可以稍稍賺錢的範圍內
喔
那將是什麼世界呀...

唉 管理中心說您有些高額的病人不要這個月給他出院 ...

週末在我們醫院是正常上班日
主治醫師有門診
住院醫師要查房看病人
實習醫師要換藥
週休二日
沒休過不知道感覺如何...

開完一台刀
在病房查房遇到主任一個人還拖著護士看生命徵象表以及每日出入量記錄表
我一溜煙的跑走
還是被他瞄到
偏偏到加護病房時
就遇到他了

主任總是很會利用時間作政策宣示
因為我們科沒有什麼一起開會討論的習慣
只有喝到掛的酒攤
沒什麼行政宣導的時間
結果從主任口中冒出我想不到的一件事

管理中心要求我們高額住院的病人在一月前不要出院
咦
上個禮拜說我業績不夠
這個禮拜說我的病人一次出院會超額太多是嗎
是嗎????
我心裡納悶
到底又怎麼了
高額不代表虧錢
等到明年一月總額給付時再讓這些病人出院真的比較好嗎????
我只知道住院超過一個月的病人
可以跳脫總額
那些正常開心臟
躺在加護病房使用呼吸器等著拔管的病人
不見得一定住超過三十天
提早在這一季出院真的一定虧錢嗎???
讓那些人晚一點出院對醫院比較有利嗎?????

唉
真想知道醫院的決策流程!
如果有選擇我拒絕做個老是聽到二手政策資訊的人
這些不能有公文公告嗎????

消失的紅血球回收機...

使用血液回收機( Cell Saver ) 應該是中國醫藥大學心臟外科的一個特色
我們使用在腹主動脈瘤手術讓病人可以不輸半滴血就可以成功下台
我們使用在腹腔外傷大出血
使用在主動脈剝離手術後有一些多的術後出血讓病人的縫合口有機會自行止血又不影響病人生命徵象的穩定
使用在逼不得已只能用葉克膜來開心臟外傷大血管外傷的狀況...

所以我們一直準備兩台血液回收機可以同時有兩個病人使用無虞

前一陣子有個腹主動脈瘤手術
全開刀房找了許久
就是找不到第二台機器
問了好多單位好多人才知道
醫院醫工組將已經超過醫院規定的十年可報銷年限
可是還可以每週正常的機器
竟然賣回給廠商了

瞎米！！！
我沒聽過這種事哩
醫院將可以正常使用的機器
賣回給廠商
然後再給我們馬上買一台嗎????

這裡面沒有玄機嗎???
我生氣的跟主任報告
結果主任也沒輒
只說了一句非常高深的話
" ㄟ, 幫我問一下
賣的錢會不會抵銷掉一些科成本..."

我....OOXX

懷著滿腔怒火無處發洩, 過了兩天
突然再開刀房聽到我們的體外循環技師跟我說
" ㄟ, 你學弟沒用血液回收機就開完一台腹主動脈瘤了..."
FIREFIREFIREFIRE。。
他X的...
用了血液回收機可以不輸血
不用血液回收機輸了一千五百毫升的陌生人血液
比個雞腿呀....

多出來的器械...?

那一天在豐原分院拼命開刀
好不容一個早上趕完四台刀
開刀房資深學姐從器械櫃拿了一大包器械給我
聽說是本院轉來給我用的 ....

咦???
怎麼有這麼好康的事
前幾個禮拜開一個動脈繞道的時候
找遍整個豐原分院開刀房勉強湊出四個血管夾
開完刀我很不好意思的向開刀房護理長要求再幫我買一兩支中型血管夾

事情過了一個多月
現在突然間多出了一大包器械
怎麼不讓我欣喜若狂

高興的太早
問清楚狀況是中國本院轉來了一批沒用過的器械
希望豐原醫院接收轉接成本
喝...
這太誇張了
看著一大批fancy 精細的器械
非常合手讓我愛不釋手
可是以一個腦袋還沒壞掉的豐原分院外科醫師角度來看
我們的開刀量根本不適合採買昂貴的開心手術用器械
更何況那一大批器械
我只需要兩支血管夾
偏偏他們的size 還不是我要的...

唉... 我的警報天線馬上升起

首先我趕緊跑到院長室報備我拒絕接受這一批的" 好意 " 希望立即還原一切的轉帳動作
也告訴他們以後千萬不要再出現這種事
我們是小醫院年度的採購錢不是這樣花的
幫我採買器械總要經過我的意見吧
怎麼可能中國淘汰一批什麼沒用過的器械來分院然後叫我們接收
天呀!您們以為是好意嗎？ 還是以為這會幫醫院省錢？？？
屁話...

第二步趕快跑去跟豐原醫院的資深護理長告狀
希望他從採購組管理中心以及院長室側面仔細瞭解整個奇怪事件的始末
事情的一開始不就是我開口" 希望" 多兩支開周邊動脈血管的血管夾嗎???
怎麼會演變成這樣哩?????

就是一個怪!!!


結局11/28:
阿長查出來是我們親愛的地下總管" 出面 " 要求我們接收這一批器械
這實在是天大的笑話
如果這個人呆到自己以為是英雄般的隨便收爛攤子或是任人丟垃圾到頭上
那我會看不起他很久的....
至於這一批器械嗎???
我們就把他冰在器械櫃
看以後那個醫師有幸把他拿出來用吧....

我們要不要再買一台血管檢查儀????

我們的科經理每次我看到他都是一陣嘆氣
唉年輕的臉龐
有些哀怨驚嚇的眼神
雖然口氣是客氣的
態度是謙卑的
唉..
怎麼沒有一點可以讓我們科脫離賠錢貨的魄力呢？？？

他輕聲細語的請問我是否我不願意在本院做血管超音波, 分段血壓記錄以深層靜脈血流圖等檢查
還在以為我不高興沒有檢查提成
所以我不願意讓病人仔細檢查

唉...
我告訴他我們前一台掛掉的機器一年花了多少錢
安排了幾次檢查
讓他聽的瞠目結舌
一台功能齊全的血管檢查儀沒有幾百萬買不到手
結果直到去年因為疏於管理被天花板流洩而下的廢水淋壞了..
我們可能沒有用那一台機器賺進超過一萬元
這是哪門子經營法則

我生氣的對著他譙我自己
我問他" 換你當老闆, 你會這樣經營一家醫院診所嗎???"
讓他稚嫩的臉突然現出一大片脹紅無助
可惡.
這樣子可以辦成啥事!!!

體外循環機又壞了....

懷念以前中國醫藥大學只有一台體外循環機的時候
所以只要有一台心臟手術正在進行
萬一有急診的病人
那就手忙腳亂
不知所措

後來陸續買了兩台新機器
可是都用沒幾年就陸續掛點
最慘的時後還要開心臟到一半的時後
更換體外循環機
還好機器都有手搖棒不至於讓病人出事
最新的機器才買不到一年
當初還是我擋著不給他驗收
結果
結果
結果...
現在機器一個待料等德國原廠寄來零件修理一個則是當古董展示機
結果目前真的又回到以前只有一台心肺機的原始時候
所以病人就可憐了
連續四台刀
只能分四天開
沒辦法兩天解決
我只能乾著急一點辦法都沒有
至於病患的權利
唉............

為何而戰....

待過軍隊的人都知道
如果阿兵哥沒有中心思想
心理清楚每日反覆無聊訓練的目的以及讓人腰酸背疼氣喘吁吁的無聊跑步是作什麼用
那麼當兵的兩年時間會是多麼難挨

我可以接受阿兵哥為了鍛鍊一身漂亮肌肉以及驚人的" 休假體能 " 而練習
我可以接受阿兵哥為了讓自己變成學長的時候可以驕傲的在旁邊集合並操練學弟
我喜歡在旁邊看著學長挑出幾個臭屁的學弟比賽體能...

好像大家知道自己每日的鍛鍊是為了什麼
我背著值星帶
在大太陽下操練場上早晚帶著一百名弟兄兩次的六千公尺跑步都有了意義
雖然難免我會自己想...

那麼我自己這兩年鍛鍊的目的在哪裡呢???
除了憲法上規定男子有服兵役的死板條文之外
我怎麼在全班不到20%的人服兵役的實際環境下求得心理平和與每日的精神活力

沒有太多國家情愁, 我在生存主義的訓練下
在背值星帶的第一個晚點名
站在一群二十歲出頭的年輕小伙子面前分享我的存在價值
我還記得自己與學長們的心靈相通與陣陣悸動
尤其對照前一晚發生我入伍期間非常照顧我的學長在退伍前兩個禮拜被交往六年的女友遺棄時在排長室的痛哭失聲

我反而記不起有多少阿兵哥熱淚盈眶...

看著一播再播國防部讓我們休閒時候看著的捍衛戰士
灌輸著阿兵哥們想著擊潰敵人的光榮與神氣
我心裡反而覺得
只有內在存在主義意念的充實與徹底實現
才能創造壯實的國軍

這幾個禮拜
我想像著醫院的政策就像按表操課的軍隊
時時有人提議參加各式的評鑑比賽
鍛鍊醫院的臨床與行政體系的廣大員工繃緊神經反省每日例常流程
我只是每日在思考醫院高層們的意志
真的已經讓我們大多數人甘願每日的存在了嗎?
哈！

吃人的商店街

我很討厭碰觸醫療衛材
尤其自費材料
老是讓我不知所措
因為我每個東西都喜歡去查他們的進貨成本
如果你知道國內廠商賣出每一樣東西的毛利
我會吃不下飯更想拿個什麼東西來摔一下....


一個患者傷口化膿又深又髒
您明明知道使用海藻棉來換藥
可以迅速拔膿去癰
又可以減少每天抽掉藥布的疼痛
可是健保就是規定要見骨要看到韌帶神經血管才能給付
所以只有自費一途

好玩的是
病人跟醫院自費購買一塊是163元
奇怪的是門診護理長不允許我們在門診使用這些必須點班叫貨對帳的自費材料
所以我們只有請病人家屬到樓下商店街醫療器材行購買
結果上來一看
330元一片
我真的想要拿起電話臭罵個什麼人一頓

這是什麼世界呀???
作為醫療施予者
面對信賴醫師可是在白色巨塔裡卻徬徨無知的病人
我們就這樣一點都不會不好意思地當起醫療器材行的salesclerk 幫他們拉生意
介紹病人
這是什們跟什麼呀????

我們對得起那些傷病又貧窮困苦的病人嗎?
What a shame!!!

醫師處理病人的極量

總額管控讓醫師終於可以煞車看看自己可以想一些平常沒時間想的事情
做一些沒時間做的事
其實一個外科醫師兩隻手可以做的事真的有其極限
不光是開刀連門診都可以想到就害怕

一個出名的乳房外科醫師
光是一個門診要看一兩百個
如果一半的病人必須做乳房觸診
一個早上的門診就可以看到三更半夜
再加上醫院規定每個主治醫師必須看三四個門診以上
當然會受不了

偏偏每個病人的就醫心態就是要看大牌出名的醫師
即使等得天荒地老也心甘情願
所以如果看到有病人因為在門診外面等了兩個小時就發飆生氣不看了
那就表示醫師不夠大牌
病人還沒習慣

即使如此
我還是覺得每個醫師還是有他工作的極量
以我的能力
我只要看20-30個就覺得剛好30-40就覺得累40-50就要中場休息50-60就會有狂躁症發作傾向60-70會變成憂鬱症發作
所以我還是希望醫師可以有掌握一個門診看幾個病患的權利
為了病人好也讓醫師活得久一點可以服務更多的病人

可惜醫院不同意
由於各大醫院的門診人數都呈現與日劇減的現象
或許真的跟經濟衰退有關
醫院為了求生存反而非常擔心門診人數會因為這類的門診縮減措施產生
業績量大幅減少開刀數減少住院量減少的狀況
原先擔心每一季的總額會超過健保幾付額
哈
現在觀察了幾個月發現
搞不好會做不到健保局規定的總量

所以啦
現在我們原本以為總額管控是醫師休息的好機會
根本就沒這回事
這個月才過了一個禮拜
我已經開了四個心臟
每天駝著腰開刀還要看一大串的門診
真是感慨  醫師終究還是醫院的搖錢樹
我只能消極的盡量減少每日的手術人數來自保
門診只能來一個看一個了....

醫療法綠討論會

自從醫師換照規定要有醫學倫理與醫學法律的課之後
醫院總是三不五時就會安排這類的課
今天請到前台中市主任檢察官來醫院演講可是吸引非常多的人到場搶位置
七點不到就已經擠得滿滿的人了

神經外科醫師準備了兩個臨床病例作討論
一個是受刑人因為腦溢血聯絡家屬屢次不理
醫師在沒有人簽署手術同意書與麻醉同意書以及考量醫療費用將成為醫院呆帳還有到後來患者腦死符合生前器官捐贈意願的時候
醫師與醫院的角色
相當實際有用

另一個是完全遺棄兩任離婚妻子與先後三名婚生子女的父親
腦出血需要緊急手術找不到人簽署同意書
以及等到患者變成半昏迷狀態
需要自費衛材作非緊急手術時
醫師的責任與醫療法醫師法規定下的權利

很少聽到一個會大家踴躍發問
無法停止的地步的晨會
最後聽到幾個老主任頻頻發問父母如何切斷與不成材子女或離婚妻子關係時
大家發出爆笑
莫非.....
實在非常好玩

在問卷上我填上我希望可以聽到醫院安排醫師法與相關醫療法
對於網路醫學網路攻擊與醫療廣告的規定
希望上面安排演講的人可以看到真的幫我們安排有名的律師就這個議題來作相關討論